3种不同麻醉药物对老年患者髋关节置换术后发生认知功能障碍的比较分析

吴园园，刘建树，曹文珺

（信阳市中心医院麻醉科，河南 信阳 464000）

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者术后中枢神经系统常见的并发症之一[1]。据调查统计[2]，65岁以上的髋关节置换术患者POCD的发生率大约为20%。POCD严重影响患者的预后，情况严重者还会发生永久性的认知功能障碍。近年来对患者术后认知功能障碍的临床研究成为新的热点[3-4]。有研究显示，POCD的发生与麻醉药物的选择密切相关。因此，我院针对丙泊酚、依托咪酯以及咪达唑仑3种不同药物对老年髋关节置换术患者术后认知功能的影响进行研究，以期为临床麻醉用药提供有效参考依据。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月－2016年3月在我院接受髋关节置换术的老年患者105例作为研究对象，按随机数字表法分为丙泊酚组、咪达唑仑组、依托咪酯组，各35例。丙泊酚组男20例，女15例，年龄66～78岁，平均年龄（72.35±2.55）岁；依托咪酯组男21例，女14例，年龄67～77岁，平均年龄（71.02±2.40）岁；咪达唑仑组男19例，女16例，年龄68～79岁，平均年龄（71.30±2.50）岁。排除标准[5]：①患有认知功能障碍者；②过度紧张、神经以及精神疾病者；③长期服用镇静睡眠药物以及身体虚弱，不适宜进行手术治疗者；④长期饮酒以及水电解质、酸碱平衡紊乱者；⑤存在交流障碍者。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书，三组患者的一般临床资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均无术前用药，进入手术室之后，开通静脉通路，连接监护仪，左侧桡动脉穿刺测有创动脉血压，术中监测患者的各项生命体征。麻醉诱导：依托咪酯组静脉泵入0.3 mg/kg依托咪酯注射液（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20140205，规格：10 mL∶20 mg，）；丙泊酚组泵入丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，批号：20140106，规格：20 mL∶20 mg）2 mg/kg；咪达唑仑组静脉泵入咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20150212，规格：1 mL∶5 mg）0.04 mg/kg。待患者意识消失以后静脉注射维顺苯磺酸阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，批号：20140226，规格：25 mg）0.2 mg/kg。麻醉维持：丙泊酚组采用丙泊酚和瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：20140118）；依托咪酯组：给予依托咪酯与瑞芬太尼进行维持；咪达唑仑组：给予咪达唑仑与瑞芬太尼进行维持；三组术中均不需要追加肌松剂，在手术结束前半小时均停止瑞芬太尼。当患者自主呼吸恢复后，脉搏血氧饱和度在吸入空气时≥95%，肌力恢复后再拔出气管导管。

1.3 观察指标

三组手术均由同一组医生完成，记录三组患者手术时间、出血情况、自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间以及恢复室停留时间。采用简易智力状态检查量表（MMSE）对三组患者术后1 d、3 d、7 d的认知功能进行评分，评分标准为：24～27分为轻度认知功能障碍；19～23分中度认知功能障碍；0～18分为重度认知功能障碍。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0软件进行数据统计，计量资料以“±s”表示，组间比较采用方差分析，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组手术相关指标情况比较

三组手术时间、出血量、自主呼吸恢复时间、苏醒时间以及拔管时间进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；丙泊酚组在恢复室停留时间短于依托咪酯组和咪达唑仑组，三组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 三组麻醉前后收缩压、舒张压、心率比较

三组术前收缩压、舒张压、心率比较无统计学差异（P＞0.05），插管后3 min，依托咪酯组收缩压、舒张压、心率均高于其他两组（P＜0.05），且依托咪酯组收缩压、心率与术前相比较无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

2.3 三组治疗后MMSE评分比较

三组术前认知功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1d，依托咪酯组认知功能高于丙泊酚组和咪达唑仑组，三组比较，有统计学差异（P＜0.05）；术后3 d和术后7 d，三组MMSE评分恢复到术前水平，三组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.4 三组治疗后不良反应发生情况比较

治疗后，三组出现头晕、呕吐以及恶心等不良反应情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表1 三组手术相关指标情况比较

表2 三组麻醉前后收缩压、舒张压、心率比较

表3 三组治疗后MMSE评分比较

表4 三组治疗后不良反应发生情况比较

3 讨论

术后认知功能障碍是老年患者手术后出现的一种具可逆性和波动性的中枢神经系统并发症，表现为精神错乱，焦虑，人格改变，注意力不集中，记忆力、理解能力、判断能力以及计算能力等下降。关于POCD的发生机制有不同学说，包括神经递质学说、神经炎性反应学说、β样淀粉蛋白学说以及基因学说等，但目前尚无明确定论。

据Laalou等[6]的报道显示，60～69岁的患者术后1周内发生POCD的发生率为23%，而70岁以上为29%；在术后3个月，超过70岁患者POCD发生率仍高达14%。有相关文献报道指出[7-8]，老年髋关节患者术后认知功能障碍大多都发生在患者术后的第2～5 d内，而术后7 d及以后老年髋关节患者术后认知功能障碍的发生率大约为10%，这可能与患者脑部微栓塞有关。根据现有研究，POCD的影响因素包括患者因素（年龄、酗酒史及教育文化程度等）[9]、手术因素（包括手术创伤和应激）以及麻醉因素（麻醉方式、麻醉时间、麻醉术中管理、麻醉术后镇痛及麻醉药物等）。其中麻醉药物的影响尤为突出，因此选择安全有效并代谢迅速的药物尤其重要[10]。然而不同的麻醉用药对老年患者术后认知功能的影响在临床医学实践中仍然存在争议。

依托咪酯代谢清除速度均较快，可通过调节颅内压，脑血流量和脑耗氧量等起到保护神经功能的作用，避免术后认知功能障碍的发生。相关研究发现，丙泊酚术后可出现不同程度认知功能障碍，损害患者的学习和记忆功能[11-12]，但目前对于其作用于中枢神经系统的机制尚未完全阐明。有研究表明幼年大鼠皮下注射咪达唑仑（9 mg/kg）就可能造成大脑神经凋亡明显加快[13]。

本次研究结果显示，丙泊酚组患者术后在恢复室停留的时间明显短于依托咪酯组和咪达唑仑组，显示丙泊酚能够更快起效且更快苏醒。依托咪酯组患者术后1 d认知功能高于丙泊酚组和咪达唑仑组患者，而术后3 d、7 d三组术后认知功能评分比较无统计学差异，由此可以说明，丙泊酚和咪达唑仑对老年髋关节患者术后短期认知功能障碍的影响高于依托咪酯，但是对长期影响无差别，患者都能够恢复到术前水平。3种药物麻醉后，所有患者均未出现明显的不良反应。3种药物的血流动力学比较，依托咪酯组的血流动力学更加稳定，其舒张压、收缩压与心率与术前相比较并无明显差异，提示对于循环系统不太稳定的患者可以使用依托咪酯进行麻醉以保证血流动力学的稳定。

综上所述，丙泊酚、依托咪酯以及咪达唑仑对老年髋关节置换术患者的麻醉效果显著，其中以使用丙泊酚的患者苏醒时间最短，以依托咪酯的血流动力学以及术后认知功能的影响最小[14-15]，对于临床实际工作中，应结合患者实际进行最优选择。

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