2016年我院门诊中药饮片处方分析

高文学，赵振鹏

（开封市第二中医院药剂科，河南 开封 475004）

我院是一所骨伤专科特色突出的二级甲等中医院，为了保证患者用药安全，促进中医临床合理使用中药饮片，持续开展中药饮片处方点评，采取了一些干预措施，规范医师中药饮片处方的书写。本文将2016年中药饮片处方点评资料进行整理，汇报如下。

1 资料与方法

从2016年全年100 213张中药饮片处方中随机抽取1 200张（每月分别抽取100张），按照《处方管理办法》[1]《中华人民共和国药典》（2015年版）一部[2]《医院处方点评管理规范（试行）》[3]《中药处方格式及书写规范》[4]等标准对1 200张中药饮片处方中的用药规律和存在的问题进行分析。

2 结果

2.1 不合理处方统计结果

随机抽取的1 200张处方中，不合理处方有962张，占抽查处方的80.17%，其中超剂量处方占比最多。见表1。

2.2 前十名超剂量中药

以《中华人民共和国药典》规定剂量为依据进行比较，其中超剂量处方825张，占68.75%。见表2。

2.3 中药处方味数分布情况

单张处方中药饮片味数在1～10味的123张，占所有处方比率10.25%；11～15味的390张，占32.50%；16～20味的572张，占47.68%；21～25味的72张，占6.00%；＞25味的43张，占3.58%。见表3。

表1 不合理处方统计（n＝1 200）

表2 超剂量品种前十名统计

表3 中药处方味数分布情况

3 分析

3.1 未标注调剂、煎煮等特殊要求

本次抽查结果显示对煎煮需要先煎、后下、包煎等特殊要求的中药，没有进行标注，占抽查处方的4.5%。先煎是指一些药物需在未入其他药物时，先行煎煮。如有些矿物、贝壳类药物，因其质地坚硬，有效成分不宜煎出，宜打碎先煎30分钟后，再将其他药物倾入同煎。对有些有毒药物，为降低毒性，亦应先煎或久煎。部分处方中的药物如代赭石、磁石、自然铜、附子等没有标注先煎。后下是指有些药物久煎失去功效，故在其他药物煎好时才下，稍煎即可。这些中药因含有挥发油，煎煮过久而易失效。部分处方中的药物如钩藤、薄荷、砂仁、生大黄等没有标注后下。中药饮片选择最适宜的煎煮方法，对确保治疗效果和减少毒副作用都具有重要意义[5]。

3.2 中药饮片名称书写不规范情况

2012年使用医院信息系统（HIS）开具电子处方后，中药饮片名称按照《中华人民共和国药典》和《国家中医药管理局关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》[6]要求，结合河南省和我院中药饮片处方用名与调剂给付的规定进行了规范。

3.2.1 处方诊断书写不规范按照《中药处方格式及书写规范》的要求，诊断的书写应该是（中医证型＋中医病名）的格式，本次抽查发现主要是有证型没有病名（如气血虚弱，肝郁气滞等），有病名没有证型（如月经不调，痤疮等），还有诊断与用药不符的情况。临床诊断是药师审核处方适宜性的主要依据，《中药处方格式及书写规范》明确要求中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名）。其次是使用西医病名，如月经不调、高血压，糖尿病、感冒等，不符合规范要求。

3.2.2 用法不规范中药处方用法用量应该包含剂型（汤剂、丸剂、散剂等）、每日服用剂量（mL、g）、每日服用次数、用药方法（内服、外洗、代茶饮等）、服用要求（温服、凉服、饭前服、饭后服等）等几项内容，本次抽查发现的问题是缺少其中1项、2项甚至3项。产生这种情况的原因，是由于我院HIS在数据库录入时，用法用量选项下可选项目过多，存在叙述不规范情况，且不能删除，医师不认真选择出现错误。

3.2.3 超剂量使用中药饮片《中华人民共和国药典》的凡例“用法用量”项下规定中药饮片成人一日常用剂量，必要时可根据需要酌情增减。抽查结果发现，有多于70种中药饮片用量使用量超出《中华人民共和国药典》常用剂量的情况。存在许多种中药饮片处方用量大的情况，其原因既有中药材生产、炮制、储存等环节的原因，也有医师临床使用环节的原因[7-8]。用量过少不能充分发挥治疗作用，用量过大会增加毒副作用[9-10]。中药的不良反应病例60%是由于超剂量用药引起的[11-12]。由于《中华人民共和国药典》“用法用量”项下规定“必要时可根据需要酌情增减”，医师单纯为了追求治疗效果，忽视剂量过大的不合理用药，是造成药物不良反应的重要因素。

3.2.4 中药处方味数分布情况据专家研究，中医经典《金匮要略》记载的201张方剂中，平均每方含4.60味中药[13]；《伤寒论》记载的113张处方，平均每张处方用药4.81味，药味少于7味的处方占总处方的70%以上[10]，组方严谨，疗效显著[14]。我院处方味数在16～20味的处方占比最大。开封市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书要求中药饮片处方用药原则上控制在15味以内，特殊病种控制在20味以内，并严格掌握贵细药材使用指征。

3.2.5 中药配伍禁忌中药常用配伍禁忌在《中华人民共和国药典》（2015年版）的“注意”项下有规定。此次抽查发现的6张有配伍禁忌的处方，均有医师签字，并且进行修改。目前中药配伍禁忌尚在研究[15]，十八反、十九畏的药物之间配伍使用应该谨慎，尽量避免使用，避免发生药物不良反应事件。

3.2.6 超时限用药用药时限过长的处方，有的多达30剂，经过向处方医师咨询，多数是患者属于重症慢性疾病，如：乳癖（肝郁气滞）、胁疼（肝郁）等疾病并且慕名而来，路程较远的患者。这种情况会产生由于方中药物的药性偏于寒、热、有毒性等原因及患者病情的转化等情况，从而产生药物不良反应[16]。

4 干预措施

从本次抽查结果发现的这些不合理处方问题，一方面是部分医师对HIS使用不熟悉，尤其是几个高年资的中医专家不会使用电脑，由学生代替操作，对HIS操作不熟练，责任心不强；有些医师随意性较强，没有认真审查即提交处方；同时发现HIS软件系统维护不到位，系统功能问题较多，如用法用量项下描述不规范的选项过多，处方出现缺项没有设置警示、提醒的限制功能，处方没有预览功能等，有待于进一步完善。另一方面，需要进一步加强对医师、药师的培训学习，把对处方的评价结果及时反馈给医师，并且进行相应的处罚。

总之，中药饮片处方点评是合理用药监测的重要环节，是提高临床药物治疗学水平的重要手段，对安全、有效、经济的使用中药饮片发挥了重要作用。

[1] 卫生部.处方管理办法[S].卫生部令第53号:2007-02-14.

[2] 国家药典委员会.中华人民共和国药典(2015年版)一部[S].北京:北京科技出版社,2015:8.

[3] 卫生部.医院处方点评管理规范(试行)[S].卫医管发〔2010〕28号.2010-02-10.

[4] 国家中医药管理局.中药处方格式及书写规范[S].国中医药医政发〔2010〕57号.2010-10-20.

[5] 段小莉.浅谈中药煎煮法对汤剂疗效的影响[J].内蒙古中医药.2015,34(6):77.

[6] 国家中医药管理局.关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知[S].国中医药发〔2009〕7号.2009-03-25.

[7] 卢红星.中药超大剂量使用原因及对策[J].光明中医,2012,27(10):2121-2122.

[8] 苏爽,夏坤,郑金凤,等.中药饮片处方的规范性与用药合理性分析[J].中国药师,2013,16(12):1885-1887.

[9] 王孝敏,王丽芳.医院中药饮片安全用药及风险防范[J].中国药事,2015,29(6):636-642.

[10] 倪玲,何春玲,宁剑,等.2015年医院门诊中药饮片处方不合理用药分析[J].中国药业,2016,25(19):75-77.

[11] 黄云娟,周国儿,王号飞.某医院2013年中药饮片处方点评分析[J].解放军药学学报,2015,31(2):182-184.

[12] 刘翠红,王玉芝,芦雅昕.北京某医院门诊中药饮片处方点评[J].山西医药杂志,2012,41(5):455-457.

[13] 唐雪秀.中药饮片处方中存在的不合理情况分析[J].中医临床研究,2014,6(14),123-124.

[14] 曹凯.中药饮片处方调配中的差错分析及处理对策[J].临床合理用药杂志,2012,5(27):76-77.

[15] 唐于平,沈娟,陶伟伟,等.中药配伍禁忌复杂毒效物质相互作用研究思路与方法[J].中国药理学与毒理学杂志,2015,29(6):954-959.

[16] 周杰.我院2013－2014年门诊中草药不合理处方分析[J].北方药学,2015,12(12):142-143.