试述ICD在DRGs管理中的作用

吴金莉

(苏州大学附属儿童医院,江苏 苏州 215000)

试述ICD在DRGs管理中的作用

吴金莉

(苏州大学附属儿童医院,江苏 苏州 215000)

随着“人人享有基本医疗服务、建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”目标的建立，“全民医保”时代已经到来。与此同时，医保基金面临着既要保证有效供给，又要控制费用的双重压力。缓解这样的双重压力，势必要进行医疗保险付费方式的改革，并且医疗费用支付方式改革必然依赖DRGs。准确无误的ICD分类是DRGs科学实施的重要保障。

国际疾病分类；疾病诊断分组；病案管理

0 引言

按病种支付又称按疾病诊断分类定额预付制（diagnostic related groups,DRGs）。按病种支付有利于医疗保险供方控制投保人每次住院的费用，促使医院不断提高诊疗水平，加强标准化管理，从而促进医疗质量的提高。

随着DRGs在世界范围内的推广应用，近些年来，国内许多定点医疗机构开始尝试DRGs付费方式。如江苏淮安探索了按病种分值结算，2004年开始全面实施病种分值结算办法，实施当年，市区人均住院医疗费用为6692.3元、住院天数为26.16天，分别较上年下降了22.58%、20.68%。江苏镇江实施了总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费的混合型弹性支付方式。自2001年实施该种支付方式以来，医疗费用年均增长9%-12%，同期基金增幅10%-14%，费用增长低于基金增幅。2007-2009年这3年期间，在9家医疗机构中实施按病种付费的病种数量总计分别为92种、92种、91种，按病种付费的住院人次占住院总人次比例超过了20%。2007-2009年，按病种付费参保人员次均医疗费用为7340.63元，2008年比2007年有所降低，2009年比2008年增长11.01%，同期镇江GDP增长率为13.7%，说明该市现行医保支付方式能有效控制医疗费用的上涨。

可以看出，DRGs有助于激励医院加强医疗质量管理，规范“三合理”，缩短住院天数，控制医疗费用。同时，又有利于医疗保险机构宏观预测和控制医疗费用。

1 影响DRGs实施的重要因素之一：ICD分类质量

ICD-10国际疾病分类,是WHO制定的国际统一的疾病分类方法，它依据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合，并用编码的方法来表示的系统。ICD分类系统包括疾病分类和手术操作分类。DRGs分组的基础就是病人的疾病诊断，是一种根据病人的主要诊断作为主变量进行病例成本效果核算的分类体系，而且患者如果有行手术或相关操作治疗，那么，手术或相关的操作治疗则成为影响医疗费用的主要因素。

2 目前我国ICD分类管理存在的问题分析

2.1 病历首页填写不全，诊断书写不规范

病案首页中的项目基本上囊括了患者的基本情况和进行DRGs分组所需的全部信息，所以，影响DRGs分组的质量和使用后的效果的重要因素为：病案首页的质量。目前，病案首页填写存在空项、错项、填写不全、主要诊断及主要手术缺少关键词或选择错误等问题。影响ICD编码的因素有：病因、解剖部位、临床表现、病理等；影响手术操作名称的因素有:部位、入路、疾病性质、术式等,这些构成了ICD分类的轴心。因此，为了更好地体现疾病与手术的完整性，上述的因素一定要描写清楚。如：急性胆囊炎（编码：K81.000），按照其病因及临床表现，可以细分为：急性化脓性胆囊炎（编码：K81.002）、急性坏疽性胆囊炎（编码：K81.003）。口腔念珠菌感染（编码：B37.001），而新生儿口腔念珠菌感染（编码为P37.500）。如：有些手术忽略了手术入路，腺样体切除术（编码：28.6 002），鼻内镜下经鼻腺样体切除术（编码：28.6 001）。

2.2 主要诊断和主要手术操作名称选择错误

每一个住院患者出院时往往具有多个诊断或做了多种手术或操作，为保证统计数据的真实性和可比性，主要诊断和主要手术操作选择至关重要。如果选择原则掌握不当，则会出现统计费用低于平均值或超出平均值，影响社会保障部门对医疗机构出院患者住院费用的结算。

2.3 遗漏次要诊断和次要手术的填写

DRGs疾病分组是将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别的病种分别制定不同的价格，并按该价格向医院一次性支付。因此，有无手术、并发症及合并症等均影响DRGs分组付费。

3 提高ICD分类质量的对策分析

3.1 转变编码员的工作态度为切入点

端正编码员的工作态度。做好病案质量把控，对于存在的问题及时与临床医师沟通，对每一份病历的主诊断及主要手术的选择、编码做到准确无误，保证病历首页书写的完整性和正确性。

3.2 提高编码员的专业素质为着力点

编码工作是一项专业性、技术性和知识性很强的工作，要求编码员要有较高的专业素质：对病案专业知识和基础医学知识要求较高，同时还应具备一定的计算机知识和英语知识，此外，对相关的医疗、商业保险等法律知识应有一定的了解。但目前由于历史原因，病案管理队伍存在着基础学历低、知识水平差、结构不合理、缺乏正规的专业知识教育等问题。提高编码人员的专业素质亟需解决。建议编码员持证上岗，参加ICD-10专业技能资格认证考试，定期参加ICD继续教育培训；关注医学发展的新动态，进行相关知识的更新。

3.3 加强临床医师ICD知识培训为关键点

ICD准确分类的前提是：临床医师准确填写病历首页，完整的疾病和手术操作名称是关键。临床医师应认真履行卫生部和ICD关于诊断书写的有关规定。由医疗机构相关职能科室牵头，对卫生部关于病案首页填写最新规定及主要诊断和主要手术选择原则进行定期培训，更加规范的填写疾病诊断和手术操作名称。

3.4 统一地区ICD分类编码库为支撑点

地区病案管理委员及时传达和补充中国医院协会病案管理委员会最新的ICD分类信息。为保证地区编码库的一致，应定期召开地区病案管理委员会会议，及时更新各医疗单位ICD编码库。从而更好地适应医疗保障制度的改革。

4 结束语

随着新医改方案的出台，在全面推进公立医院改革试点的新形势下，DRGs疾病诊断分组在我国的实施势在必行。全面提高ICD编码质量，与时俱进，为DRGs的研究与实施保驾护航。

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The Role of ICD in DRGs Management

WU Jin-li
（Children’s Hospital of Soochow University, Suzhou, Jiangsu, 215000）

With the establishment of a national health insurance system providing basic medical services covering all over the country, the era of universal health insurance has arrived. At the same time, the health insurance fund is faced with the dual pressures to ensure the effective supply, but also to control costs. Ease the double pressure, the medical insurance pay reform is imperative, DRGs will become the inevitable reform of China's medical expenses. The quality of ICD directly affects the DRGs and medical expenses per annum, improve the quality of ICD is for “medical insurance” third party for the reasonable interests of the key, is an important guarantee for the scientific implementation of DRGs.

International Classification of diseases;Diagnosis related groups; Medical record management

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.19.07

吴金莉（1986-），女，研究实习员，管理学学士，目前主要从事的工作：病案管理， 研究方向：卫生信息管理学。