张建伟教授治疗慢性肾脏病非透析期经验

郭国霞

张建伟教授治疗慢性肾脏病非透析期经验

郭国霞

（河南中医药大学硕士研究生2015级，郑州450002）

张建伟教授，从事中医肾脏病临床、教学及科研工作二十余年，对慢性肾脏病非透析期的防治有自己独特的系统认识。张老师认为肾气亏虚为发病之本；水湿瘀毒为致病之标。治疗上强调平补肾气而偏于微温其阳，佐活络泄浊以虚实兼顾。

慢性肾脏病非透析期；张建伟；临床经验

张建伟教授，主任医师，博士研究生学位，硕士生导师，河南省中医院肾病科主任，中华医学会肾病委员会河南省分会委员，从事中医肾脏病临床、教学及科研工作二十余年，不断探索中医治疗慢性肾脏病的新思路，并取得了良好的疗效。笔者有幸随师学习，受益颇多，现将老师对本病的治疗经验进行总结。

慢性肾脏病（CKD）是指肾脏损害或肾小球滤过率低于60 ml/min持续至少3个月，是所有各种类型的慢性肾脏疾病的总称[1]。非透析期就是行透析治疗之前的阶段。CKD早期如失治、误治将最终进入透析期，一旦发展到此期，透析和肾移植等替代治疗将起主导治疗作用。而替代疗法具有一定创伤性；远期治疗效果并不理想：患者生活质量差、并发症多、死亡率高；治疗费用昂贵、肾源少。故而延缓CKD病情进展、推迟透析期的到来、防治并发症、提高患者生活质量显得尤为重要[2]。但本病病情复杂，治疗棘手，现代医学除对症处理外尚无更好的手段[3]。中医在延缓病程甚至逆转肾脏损伤方面有独特的优势，受到很多医家的青睐。

1 病因病机

CKD非透析期，多属于中医”肾风”“虚劳”“水肿”等范畴。本病由于肾气亏虚，邪气乘虚而入发病，《素问·评热病论》云：“邪气所凑，其气必虚”。吾师认为：本病病机主要是肾气亏虚，水湿瘀毒潴留所致。肾气亏虚就是肾之元阴元阳俱虚；水湿瘀毒潴留是由肾气亏虚，气化不行而致水液代谢失调的病理产物。肾气亏虚为发病之本，水湿瘀毒潴留是发病之标，故本症属因虚致实的本虚标实之证。

2 治则及经验方

2.1 平补偏温阳“虚”作为慢性肾脏病的主要病机，尤肾气亏虚贯穿疾病始终，故在慢性肾脏病治疗过程中补肾始终占主导地位。张老师强调治疗中要时时注意维护肾气。本病病位在肾，肾为先天之本，生命之根，肾病日久失治误治，或病变难以挽回而致肾气日益亏虚，气血阴阳虚损，肺脾心肝等内脏功能亦为此衰败，因此即使在没有明显肾虚症状的早期，也要加用维护肾气的药物。补肾采用平补之法：一是，用药上以性味平和为首选，不可过用辛苦寒凉等克伐之品损伤肾气，以免进一步损伤本虚的肾脏。张镜人[4]认为既称慢性，疗法务崇平稳，王道无近功，难求速效，且本虚标实的疾患处方遣药贵乎权衡主次缓急，切忌猛剂躁进。二是，阴阳平补。气分阴阳，肾之阴阳为全身阴阳之本，元阴元阳互根互用，补肾一定要调摄阴阳，阴中求阳，阳中求阴，使阴阳处于动态平衡状态，不得有所偏移。因此要阴阳并补，以平为期。

肾气虚进一步发展更易致阳气亏虚，元阳是人体脏腑功能活动的根本动力，肾阳不足则肾的气化功能减退，使水湿秽浊之阴邪攀生，故CKD的病机以肾阳虚为主，临床上亦以阳虚类症候为多见。阳虚日久损及于阴，湿浊化毒更耗伤阴液，终致阴阳俱衰。因而张老师在维护肾气基础上配伍少量缓缓温补肾阳药物，以激发肾脏气化功能，使肾之阴水得以升腾，濡养全身脏腑组织而不聚湿成毒。

此外，CKD的病情复杂多变，并非仅是肾脏本身的损伤，而涉及多个脏腑，所以治疗中不能拘泥于肾，而应注意整体性的辨证施治。

2.2 活络泄浊肾气亏虚为慢性肾脏病的病理基础，肾气亏虚则气化失司，肺脾肾功能失调，水液输布代谢不行，聚为水湿，流滞全身脏腑经络组织官窍、肾气亏虚无力运血、久病入络等均影响气血运行，致脉络瘀阻。张老师认为脉络瘀阻伴随肾气亏虚贯穿整个慢性肾脏病病程中，常习惯在辨证基础上加一两味活血、泄浊药物，使诸药补而不滞，邪祛络通，亦促进补虚药物发挥作用。

2.3 经验方张老师经过多年的临床实践，自拟方药(生熟地黄、山药、山萸肉、杜仲、桑寄生、续断、牛膝、茯苓、丹参)，在非透析期CKD治疗中取得了显著疗效。方中生熟地黄、山药、山萸肉为六味地黄丸中的三补，肝脾肾并补，以补肾阴为主；杜仲、桑寄生、续断温补肾阳；六药合用调摄阴阳、平补肾脏，使脏腑阴阳不偏移；牛膝补肾活血，既能引诸药下行于肾，亦能活血通络，络通则邪气无所依附而消散，并使诸补药补而不滞；丹参活血养血，祛瘀不伤正，养血不恋邪；重视脾胃的调理，脾胃为后天之本，认为有胃气则生，无胃气则死，且药物的作用须藉胃气敷布，所以要处处顾护脾胃之气，每在方中加入茯苓健脾利水渗湿；另外，续断调血脉、桑寄生祛湿而兼顾祛邪。全方阴阳气血平调，脏腑兼顾；以补为主，佐以祛邪，补肾必兼泻邪，邪去则补乃得力；以治本为主，治标为辅，标本兼顾。加减：气虚加黄芪、太子参；阳虚明显加菟丝子、淫羊藿；恶心呕吐加半夏、黄连；湿浊壅盛合四妙散；水湿瘀毒互结加大黄、六月雪、积雪草；水肿合五皮饮加减；高尿酸血症辨证加土茯苓、丝瓜络、玉米须；血尿加茜草、白茅根、侧柏叶、仙鹤草；蛋白尿加僵蚕、全蝎；血瘀加川芎、当归、红花，三七、莪术、三棱。

3 衷中参西病症结合

中西医结合诊治CKD是目前较为理想的方法[5]。张老师在中医辨证的同时，借鉴现代医学及辅助技术以早期明确诊断，采用中医辨证与西医辨病相结合的原则；在辨证施治的基础上配合西药血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）降蛋白尿、保护肾脏（Scr＞265 ummol/L，慎用）；控制血压可用ACEI/ARB联合钙通道拮抗剂（CCB）；水肿可适当给予呋塞米利尿消肿；碳酸氢钠片以碱化尿液降尿酸。

4 典型医案

闫某，男，65岁。2016年9月8日一诊：主诉：乏力半年，加重伴腰酸1月余。患者半年前无明显诱因出现疲乏无力，未在意。1月前乏力加重，腰部酸困不适，遂来诊。症见:面色不泽，疲乏无力，腰酸，纳食不香，腹胀，偶有恶心，尿中多泡沫、尿量尚正常，大便1～2次/日。舌质色淡暗、胖软，苔浊腻。脉沉细。既往体健。辅助检查:肾功能：尿素：11.63 mmol/L，肌酐：187 μmmol/L，尿酸：443 μmmol/L。尿常规：尿蛋白：2+，隐血：阴性。西医诊断：慢性肾脏病3期。中医诊断：虚劳；证型：脾肾气虚，湿浊瘀阻。治法：益气补肾，泄浊活血。处方：黄芪40 g，太子参20 g，熟地黄20 g，炒山药30 g，山萸肉12 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，续断15 g，牛膝15 g，淫羊藿15 g，茯苓30 g，炒白术12 g，积雪草30 g，丹参30 g，法半夏12 g，黄连12 g，炙甘草6 g。日1剂，水煎2次，饭后温服。嘱其清淡饮食。

2016年10月10日二诊：患者服药1月，自觉乏力腰酸减轻，纳食增多，无恶心，尿中泡沫减少。舌质淡红稍暗，苔白腻。复查肾功能：尿素：10.41 mmol/L，肌酐:155 μmmol/L，尿酸：378 μmmol/L。尿常规：尿蛋白：1+，隐血：阴性。原方黄芪易为30 g，去法半夏、黄连。

2016年11月10日三诊：患者乏力明显减轻，无腰酸，纳食尚可，尿中少量泡沫，舌质淡红稍暗，苔薄腻。肾功能：尿素：8.96 mmol/L，肌酐：143 μmmol/ L，尿酸：358 μmmol/L。尿常规：尿蛋白：1+，隐血：阴性。嘱患者继续原方治疗以巩固疗效。

5 体会

张建伟教授治疗CKD非透析期，立足临床，重视整体调节、辨证施治，强调时时维护肾气，平补肾气贯穿始终，而每偏于微微温补肾中元阳。概本病病位在肾，肾气虚是发病的根本，气虚无力气化，水液运化输布失调，致津液停滞为湿浊之邪，进一步影响气血的运行，浊瘀互结，使虚益虚，实益实，因此将平补肾气放在首位。而肾阳是人体一切生理活动包括水液代谢在内的动力源泉，肾水的蒸腾气化以滋润濡养全身脏腑组织官窍的功能亦需要下焦肾中命门之火的温煦推动作用，宜微微温阳以激发肾之气化功能，忌壮补避免气化太过、耗伤阴液。此外，补虚必祛邪，即使在湿浊瘀结不明显的早期，加用活络泄浊药物亦能促使阴阳气血调和，补而不滞。

[1]陈香美.临床诊疗指南肾脏病分册[M].北京：人民卫生出版社，2011:227-229.

[2]喻敏成，陈志红.中西医结合治疗慢性肾功能衰竭非透析期新进展[J].现代医药卫生，2016，32（12）：1847-1850.

[3]梁丽.中医治疗慢性肾功能不全进展[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（57）：46-47.

[4]朱世增.邹雲翔.论肾病[M].上海：上海中医药大学，2008:23-40.

[5]谢圣芳，姚源璋，方立明.慢性肾脏病中西医结合诊治规律新探[J].中国中医药现代远程教育，2015，13（15）:4-5.

Experience of Professor Zhang Jianwei in Treating the Non-dialysis Period Chronic Kidney Disease

GUO Guoxia
(Grade 2015 Graduate,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450002,China)

Professor Zhang Jianwei has been engaged in clinically traditional Chinese medicine of kidney disease,teaching and scientific research work for more than 20 years,and has his own uniquely systematic cognition in preventing and controlling the non-dialysis period chronic kidney disease.Professor Zhang Jianwei thought that kidney qi deficiency is the foundation of the disease,and moisture,blood-stasis and toxin is the standard of its.Professor Zhang Jianwei also stressed that moderate tonify kidney qi and more slightly warm yang qi,promote blood circulation to remove blood stasis and remove turbid supplementary to give consideration to deficiency and excess.

non-dialysis period chronic kidney disease;Zhang Jianwei;clinical experience

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.12.035

1672-2779（2017）-12-0079-02

：李海燕本文校对：张建伟

2017-02-07）