医保大格局与经办管理队伍建设研究

吕兴元

（湖南省医疗工伤生育保险研究会 长沙 410004）

医保大格局与经办管理队伍建设研究

吕兴元

（湖南省医疗工伤生育保险研究会 长沙 410004）

我国基本医疗保险经办管理队伍是随着职工医保制度的实施而建立起来的。经过近20年的建设，如今已成为全民基本医保制度健康持续发展的可靠组织载体，但也存在着经办力量不足、机构的法人化还是参公管理的目标不明、队伍缺乏规范化的培养培训制度、依法管理缺乏法律法规依据等短板和问题。亟待创新经办管理能力建设思路，建立规范化、专业化的经办管理人才培养培训制度，树立社会治理理念、提升治理能力，加快健全医保法律法规体系，为经办管理和建设法治医保提供法律制度保障。

医保大格局；基本特征；经办管理队伍建设；培养培训制度；社会治理；法制建设

1 我国医保大格局的基本特征

1.1 全民医保的各项规模空前增大

我国已经建成世界上最大的社会医疗保障网，体现在以下几个规模上：（1）参保规模，基本实现法定人员应保尽保。自2012年以来，我国基本医疗保险参保人数一直保持在13亿以上，参保覆盖率保持在95%以上。其中，城镇基本医疗保险参保人数2016年末为74392万人，比2012年的53641万人增加20751万人。在城乡居民医保整合中实现一体化管理的地区，解决了重复参保问题，覆盖人数和覆盖率更加真实和准确。通过实施全民参保计划，参保覆盖率得以巩固和提升。（2）城镇基本医疗保险基金收支规模逐年增大。以近5年为例，基金收入2016年为13084亿元，是2012年6939亿元的1.88倍；基金支出2016年为10767亿元，是2012年5544亿元的1.94倍。（3）就医规模不断扩大。2013年医保就医人次为16.7亿，2015年增加到20亿人次以上。三个规模的增大，标志着基本医疗保险让13亿以上的参保群众实现了“病有所医”。

1.2 全民医保已成为全民健康的一项基本制度

党中央、国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》，在第四篇第十一章对健全医疗保障体系作出部署。其中，第一节是“完善全民医保体系”，提出“健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系……到2030年，全民医保体系成熟定型。” 第二节是“健全医保管理服务体系”，提出“到2030年，全民医保管理服务体系完善高效”。这些内容，标志着全民医保已成为健康中国建设和实现全民健康目标的一项基本制度，既是党中央、国务院对医保制度建设的高度重视，也是赋予医保经办管理机构的光荣使命。医保人应该按照习近平总书记在全国卫生与健康大会上的重要讲话精神，加快建设完善高效的管理服务体系，在全民医保制度公平可持续建设上取得突破。

1.3 全民医保的利益链走向多元化

如果说参保扩面直接涉及的是参保单位、参保个人与经办机构的关系，那么，建设更加公平更可持续的质量医保，则要涉及诸多错综复杂的关系。其中，包括与医疗、医药行业的关系，仅定点医疗、医药服务机构就分别达到15万家和19万家（2016年）；还包括与发改、财政、卫生、药监、民政、物价的关系，与社会福利、社会救助、扶贫脱贫的关系，与商业保险等多种形式补充保险的关系，等等。可以说，医疗保险是所有社会保障中涉及利益关系最为复杂和广泛的基本保险制度。其联系的广泛性，可以形成合力，也容易产生障碍，增加协调的难度。

1.4 全民医保进入建设“四更”医保新阶段

建设更加公平更可持续、更加成熟更加定型的全民医保制度，是党的十八届五中全会作出的重大决策和部署。五中全会提出建立更加公平更可持续的社会保障制度，当然包括基本医疗保险制度。五中全会提出，到2020年，各项制度更加成熟更加定型，基本医疗保险制度当然不能例外。建设“四更”医保，标志着全民医保制度建设进入一个新阶段，即提质增效的阶段。这里所说的质与效，就是制度的公平性、可持续性、成熟度、是否定型。建设“四更”医保，既要靠资金提供物质支撑，更要靠管理提升制度运行效率和质量。因为制度的公平性、成熟度，是花钱买不来的，但科学的管理一定能够增进公平，促进制度成熟和定型。专家学者通过大量研究形成的“三分政策七分管理”的医保治理共识，其内涵就是强调科学管理的重要性。我国的全民医保，大政方针和基本政策已经具备，基本走过“政策密集出台”的阶段，进入了全面性、创造性贯彻落实政策的更高阶段，并成为医保大格局的基本特征之一。

1.5 跨省异地就医直接结算即将实现

人社部已于6月2日召开百日攻坚视频会，要求决战6、7、8三个月，确保国家异地就医结算系统全面启动，联网运行，确保在线备案人员跨省异地就医住院医疗费用全部实现直接结算，并提出力争早日实现三大量化目标任务：（1）全部省份接入国家异地就医结算系统；（2）90%以上的地市接入国家异地就医结算系统；（3）承担异地就医任务重的医疗机构，80%以上接入国家异地就医结算系统。截至7月21日，全国31个省份和新疆生产建设兵团均接入国家异地就医结算系统，开通390个地区，占地级市数量的97.5%，已确定4055家医院为跨省异地就医住院医疗费用直接结算定点医疗机构。这意味着我国将成为世界上参保人员就医选择空间最大、结算最便捷、异地就医人数最多的国家。标志着参保群众享受制度的可得性和便捷性进一步增强。

2 医保经办管理队伍现状分析

客观地说，我国医保经办管理队伍总体上是一支政治上值得信赖、作风上比较过硬、业务上善于钻研的队伍，已成为基本医疗保险制度健康可持续运行的有力组织支撑。但也存在一些问题和短板。研究经办管理队伍建设和人才培养，应该把历史、现状和未来三个方面联系起来分析。

2.1 经办管理的组织体系基本建成

与城镇职工基本医疗保险制度的建立相适应，我国医疗保险经办管理机构普遍设立，形成了从国家、省、市（地）到县的并有一定数量正式在编人员的组织体系。街道、乡镇也设立了包括承担医保经办服务的社保所或劳动保障所（人社所），并有专门的服务设施设备，服务的触角延伸到城乡社区，有的地方如苏州在行政村也设立了医保经办专职人员。尽管有些地方的医保经办机构没有单独设立，而是包含在社保经办机构之内，但医保经办管理工作的力度不减，效果不差。

2.2 经办管理队伍的执行力、创新力不断增强

各级医保经办机构从职能定位到实际工作，都是贯彻落实国家医保方针政策的组织载体。从1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》颁布实施以来，基本医疗保险这一新型社会保险制度在我国已健康运行近20年，人民群众的获得感越来越多，赢得国际社会的高度评价。这其中，经办机构功不可没。全国各级经办机构不仅是贯彻落实医保政策的具体实施者和推动者，也是从本地实际出发，创造性开展工作的创新者。各地医保经办机构组织实施的医保医师管理制度，为医保监管由医疗机构延伸到医师的医疗服务行为探索出一条有效的制度路径；在新农合、城镇居民医保制度相继建立之时，在上面无部署、国内无先例的情况下，许多地方的医保经办机构在当地政府的支持下，以敢于担当的勇气，果断推进城乡居民医保制度整合，率先走出一条增进城乡公平、增强可持续发展动力的路子，为后来全国范围的城乡居民医保整合提供了成功的范例，如今已有22个省份实现了符合国家法律、符合社会保险规律、符合国际惯例的整合，离不开先行探索地区的示范引导作用；为提升基金绩效，让参保群众享受物有所值的医疗服务，许多地方的经办机构从实际出发，借鉴国际经验，创新医保支付机制，住院按病种分值付费（点数法）、D R Gs付费试点、精神病按床日付费、社区按人头付费等先进支付方式应运而生，在规范医疗服务行为、提升基金绩效和医疗服务质量等方面发挥了激励约束作用；为解决重特大疾病患者因买不起靶向药而不敢看病和因病致贫问题，许多地方的经办机构组织开展与药品生产企业和供应商的谈判，用团购谈判机制促使供方合理降价，薄利多销，收到患者减轻负担、药企赢得更大市场份额、基金使用效率大提升等多重功效；在推行“大病保险”中，医保经办机构主动为商保机构培训技能人才，传授经验，提供信息、经办场所及设备，支撑“大病保险”运行，体现出大局意识、协同意识，树立起良好的社会形象，等等。可以说，医保经办队伍总体上已成为一支讲政治、讲大局、敢担当、善作为的队伍。

2.3 信息化建设日趋完善，“互联网+”应用广泛

信息化是提升经办管理效率的科技推进器。网上经办、持卡就医即时结算、智慧医保的实现，不仅使“效率医保”成为现实，而且使制度的可得性以及便捷性空前增强。特别是智能医保监控系统的应用，为基金的安全运行提供了科技支撑手段，全方位、实时化、全过程的智能监控，将医保监管贯穿于医疗医药服务的全过程，医药服务人员合规的、违规的所有行为全在掌控之中，产生了巨大威慑力。而且，对于违规行为和案例，能够及时发现、精准查处，监管效能极大提升，防止和挽回巨大基金损失。仅2016年，通过劳动保障监察，追缴骗取的社会保险待遇或基金支出就达261.6万元。

按照与时俱进的要求，医保经办管理还存在诸多不适应的方面，亟待加强研究和探索，不断提升经办管理效率和质量。（1）经办力量严重不足。我国的医保经办管理机构及其工作人员是随着职工医保制度的实施而建立和配置的，城镇居民医保制度建立时绝大多数地区没有随着参保人数的增加而增加编制，人手少、任务重的矛盾客观存在。我国的医保经办管理人员与参保人员之比平均为1∶10000以上，许多统筹地区甚至达到1∶20000以上，远高于大多数社会医疗保险国家1∶4000的平均比例。（2）经办机构是走法人化之路，还是实行“参公”管理体制，目前尚不明确，且见解不一，学界的意见不一致，业界也未形成共识，但这是一个迟早要解决的问题。（3）城乡医保管理体制尚未全面理顺。目前只有22个省份在城乡居民医保整合中将管理体制划入社会保险法规定的国务院社会保险主管部门，即现在的人社部门，其余省份仍处在分割状态。这就意味着党中央关于全面深化改革的《决定》提出的关于“加快健全社会保障管理体制和经办服务体系”的要求，至今没有全面落实，提升全民医保的整体管理水平仍受制于体制的分割。（4）缺乏社会治理理念。对于协商谈判、契约管理、社会评估等治理机制的运用，与行政方式的管理形成反差，前者尚不习惯，后者形成惯性。（5）医保经办管理人才的培养培训制度尚属空白，缺乏人才培养培训的稳定来源。在职的经办管理人员缺乏规范有效的专业化培训和“充电”，管理能力的提升主要靠实践经验的积累，尽管实用，但缺乏理论性和系统性，制约管理人才的成才空间。（6）法制和法治建设滞后，医保经办管理机构缺乏依法监管的法律法规依据，靠争取各方支持办事，增加了协调难度，导致效率受损。

3 加强经办管理人才队伍建设的思考

加强医保经办管理人才队伍建设，需要做大量工作。当前最要紧的是理清思路，即坚持问题导向原则，着眼于健康中国建设战略目标和建立“四更”医保的核心目标，在补短板与建机制这两个关键环节上持续发力，为经办管理人才的成长成才创造必备条件和环境。

3.1 推进建立规范化、专业化的培养培训制度

商业保险人才培养在不少高校设立了保险学院或保险专业，而社会医疗保险经办管理人才的培养在高等教育中尚无一席之地，日常性的能力提升培训也未摆上议事日程。这与拥有十几亿参保人的大国国情和全民健康的要求极不相称，是亟待填补的短板或空白。一方面，在部分高校设置社会医疗保险经办管理专业，面向社会招生，同时还可以招收在职的青年经办人员，进行定向培养或订单培训，开辟经办管理人才的“培养源”；另一方面，在政府和社会举办的培训机构设置短期的专业培训项目，专门对在职的经办管理人员开展继续教育培训，提升其专业能力、创新能力和管理水平。同时，还有必要建立专业技术职务评审和晋升制度，使那些不担任行政职务的经办人员走专业技术成才之路。

3.2 树立社会治理理念，提升治理能力

治理能力是管理能力的创新。在推进国家治理现代化的大背景下，治理能力是医保管理者应该具备的能力。什么是治理，它与管理有何区别与联系，强调治理还要不要管理？目前人们还不甚了了，但医保管理者应该弄清。实际上，社会治理与社会管理在本质上有一致性，即都是基于社会风险或危机管理；构建国家治理体系并不是以社会治理取代社会管理，而是社会管理的创新。但是，社会治理的基本理念，以及分析问题和解决问题的方式方法，与传统管理存在诸多根本区别：社会治理意味着共同治理，必须树立全民或全社会风险意识，引入社会各方参与风险管理；意味着管理方式由“一元主导、单方负责”，走向“多元协商、共同契约，一致行动、共同担责”的社会管理机制。医保管理引入“多元协商、共同契约”机制十分必要，也有实践探索，医保谈判机制就是多元协商的有效载体。问题在于，不少地方的协商谈判，存在着排除某些利益相关人（如参保人）的现象，导致相关利益主体的缺位。按照规则，利益关联各方都应该参加，协商谈判才能充分。如在确定医疗服务成本与绩效考核指标的谈判中，应该引入基金供款人（参保单位和参保人）、待遇享受者和服务提供者一起协商谈判，形成共同遵循的管理标准和契约。这样做的好处是，多方协商形成的契约实际上是利益主体各方的共识，较之于被动接受的规定更具有自我约束力，在执行中更能自觉地采取“一致行动、共担责任”。提升包括谈判能力在内的治理能力，经办管理者应该作为管理科学进行系统研究和学习，明晰治理的特征，强化治理理念，探索治理路径，在系统性研究和实践探索中不断增强治理能力。

3.3 创新医保经办管理能力建设思路

多年来，经办机构一直在为人手少、工作量大而犯愁，关于增加编制的申请和专家学者的呼吁也不鲜见，但却一直未得到预期的回应。原因何在呢？值得经办机构和主管部门深思。增加编制，意味着增加财政负担，且与购买服务、委托服务的市场取向不相协调，与建设“效能政府，降低行政成本”的要求不相契合，这就意味着扩编之路难以走通。能不能换个思路，探讨新的出路呢？“要编制不如建机制”的思路对我们应该是个启示，搞改革的一项主要任务就是建机制，容易被人接受。经办机构走法人化之路就是建机制，在用人、分配等方面就拥有自主权，是解决“人手少”难题的治本之策。有的地方如湖北省鄂州市在城乡居民医保整合后，将城乡居民医保费的征缴由街道、乡镇承担，财政按缴费总额的4%给予筹资工作补助。与此同时，市经办机构的人数比省规定的编制下限减少50多人。此举的结果是，保费实现应收尽收，财政为筹资投入的补助资金，远低于经办人数减少而节约的行政成本，这也是一种机制创新。可见，解决人少事多的矛盾还是有出路的。问题在于，像法人化这样的改革、建立筹资补助机制之类的政策创新，要有改革创新理念、敢担当的气质与善作为的能力，束缚于传统思维，难以走出能力建设的新路子。

医保大格局，其核心要义是大局观、高境界，与时俱进的理念和眼光，敢于作为的勇气和善于打开局面的本领。在本职岗位上，能够为实现“四更”医保目标和健康中国建设战略成就一番事业。这应该成为新时期经办管理人才队伍建设的目标。

[1]王东进.决胜须有大格局——新年献辞[J].中国医疗保险,2016,88(1):4.

[2]王东进.在深化改革中完善医保治理体系提高医保治理能力[J].中国医疗保险，2014,73（10）：5-8.

[3]陈金甫.社会治理基本问题探讨[J].中国医疗保险，2015,82（6）：8-11.

[4]人社部.2012年度人力资源和社会保障事业发展统计公报[EB/OL].http://www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zwgk/szrs/tjgb/201306/t20130603_104411.html

[5]人社部.2016年度人力资源和社会保障事业发展统计公报[EB/OL].http://www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zwgk/szrs/tjgb/201705/t20170531_271671.html.

Medical Insurance Pattern and Study on Construction of Management Team

Lv Xingyuan(Hunan Medical Injury Insurance Association,Changsha,410004)

China's basic medical insurance management team was established with the implementation of the medical insurance system for workers and staff members. After nearly20 years of construction, it has now become a reliable organization for sustained and healthy development of the basic medical insurance system, but there are also many problems, such as lack of management power, standardized training and training system, and legal basis for management,etc.. We need to further innovate the management capacity construction, establish a standardized and professional management training system, establish the concept of social governance, accelerate the establishment of medical insurance system of laws and regulations, providing legal protection for the management and construction of the rule of law in medical insurance.

medical insurance pattern, basic characteristics, management team construction, training system, social governance, legal construction

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）8-5-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.8.002

2017-7-26

吕兴元，湖南省医疗工伤生育保险研究会会长，主要研究方向：医疗保险政策、管理研究。