我国基本医保经办机构的法律地位与制度完善

林 嘉曹克奇

（1中国人民大学法学院 北京100872 ；2山西大学法学院 太原 030006）

我国基本医保经办机构的法律地位与制度完善

林 嘉1曹克奇2

（1中国人民大学法学院 北京100872 ；2山西大学法学院 太原 030006）

我国基本医保经办机构是法律授权的办理基本医保登记、个人权益记录、待遇支付等医疗保险事务的工作机构。社会保险法确立其管办分离、经费财政保障、协议规范医疗服务行为等基本原则。应在此基础上，进一步完善政府购买经办服务、经费财政保障和协商谈判的法律制度，以提高基本医保经办机构的经办能力和经办效率。

社保法；管理体制；经费人员保障；协商谈判制度

我国基本医保经办机构是法律授权的办理基本医疗保险事务的工作机构。党的十八大以来，随着整合城乡居民基本医疗保险、异地就医医疗费用结算、支付方式改革等政策的实施，对经办机构经办能力的要求不断提高，经办机构面临着经办管理体制尚未理顺、经费人员保障不足、协商谈判制度亟待完善等问题。但在相关规定较为粗疏的现状下，我国应在社会保险法的基础上，进一步完善相关法律制度。

1 医保经办机构的法律地位

我国基本医保经办机构的设立源于20世纪90年代初的职工医疗制度改革。1994年体改委等部门下发《关于职工医疗制度改革的试点意见》（体改分〔1994〕51号）提出：“职工医疗保险资金的收、付和运营等由相对独立的社会医疗保险事业机构承担”。此后，1998年建立的城镇职工基本医疗保险明确由社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。有的统筹地区在社会保险经办机构中增设医保经办部门，有的则设立专门的医保经办机构。2003年建立的新型农村合作医疗制度设立专门新农合经办机构，部分统筹地区委托商业保险机构经办。2007年建立的城镇居民基本医疗保险则由社会保险经办机构实施，部分地区由新农合经办机构等实施。2012年开展的城乡居民大病保险则支持商业保险机构承办。2016年国务院明确整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，初步形成了当前我国基本医保经办机构管理运行体制。

虽然我国基本医保经办机构形成了庞杂繁复的管理运行体制，但其法律地位已经明确。根据社会保险法的规定，我国基本医保经办机构是法律授权的办理基本医疗保险事务的工作机构。具体包括：

第一，基本医保经办机构是非国家机关工作机构。社会保险法第七条和第八条分别规定了社会保险管理和社会保险经办，确立了管办分离的基本原则。因此，基本医保经办机构是独立于国家机关之外，受国家机关监督的工作机构。

第二，基本医保经办机构依据法律的授权办理基本医疗保险事务。即依据社会保险法第8条的授权提供基本医保服务，负责实施基本医保登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。在第八条中虽然名为“服务”，但实际是履行特定的行政职能，行使具有单方性、强制性的行政行为。以基本医保待遇支付为例，根据《社会保险稽核办法》第十二条规定，社会保险经办机构应当对参保个人领取社会保险待遇情况进行核查，发现社会保险待遇领取人丧失待遇领取资格后本人或他人继续领取待遇或以其他形式骗取社会保险待遇的，社会保险经办机构应当立即停止待遇的支付并责令退还；拒不退还的，由劳动保障行政部门依法处理，并可对其处以500元以上1000元以下罚款。分别明确社会保险经办机构实施行政给付行为，劳动保障行政部门实施行政处罚行为。在何大卫与东莞市社会保险基金管理中心金融行政管理案（〔2014〕东中法行终字第88号）中二审法院明确指出：“东莞社保基金中心作为东莞市辖区内的社会保险经办机构，依法具有核定社会保险待遇支付的法定职权。”

第三，当事人通过行政复议或行政诉讼的方式予以救济。即根据社会保险法第八十三条规定：用人单位或者个人对基本医保经办机构不依法办理医保登记、核定基本医保费、支付基本医保待遇、办理基本医保转移接续手续或者侵害其他基本医保权益的行为，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

2 医保经办机构法律制度存在的问题

社会保险法明确了社会保险经办机构的法律地位，并对社会保险经办予以专章规定，明确了其机构设立、机构职责、经费保障等基本问题，但相关规定较为粗疏。随着基本医疗保障制度改革的深入，法律法规缺失、制度供给不足的问题日益凸显，主要表现在：

2.1 经办管理体制尚未理顺

社会保险法第七十二条规定：“统筹地区设立社会保险经办机构。社会保险经办机构根据工作需要，经所在地的社会保险行政部门和机构编制管理机关批准，可以在本统筹地区设立分支机构和服务网点。”对经办机构的设置作了原则性规定，但是对其组织形式和管理主体并未明确。一方面，经办机构的组织形式不一致。在行政法上，依法律、法规授权而行使特定行政职能的非国家机关组织包括事业单位、社会团体、企业组织等不同组织形式。在基本医保实践中，有的统筹地区基本医保经办机构采用事业单位法人形式，有的则通过政府购买服务委托商业保险公司经办的形式。另一方面，经办机构的管理主体不统一。多数统筹地区由人力资源与社会保障部门管理；有的地区城乡居民医疗保险由卫生与计生部门管理；有的统筹地区由财政部门管理。2016年国务院印发的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》提出：“鼓励有条件的地区创新经办服务模式”，“鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能”，经办管理体制一体化既是法律要求，也是医保改革方向。

2.2 经费人员保障不足

随着全民医保的实施，参保人数和基金支付规模快速增加，但相应的经费人员保障不足，严重制约基本医保经办能力。一方面，根据社会保险法第七十三条规定“社会保险经办机构的人员经费和经办社会保险发生的基本运行费、管理费，由同级财政按照规定予以保障”，经办经费受地方经济发展水平、财政收入的制约。在中西部欠发达地区，难以满足信息网络等经办能力建设的经费需求。另一方面，一些地方经办机构的人员编制参照公务员管理，在财政供养人员严格控制，难以大幅增加的情况下，无法满足全民医保时代经办机构工作人员的编制需求。

2.3 协商谈判制度亟待完善

医保经办机构负责基本医保登记、个人权益记录、待遇支付等工作。其中基本医保待遇支付不同于基本养老保险待遇支付采用直接给付的方式，需要通过医疗服务机构予以间接给付。而医疗行为是一种特殊的交易行为，参保人（患者）无从知道自己的医疗需求，更难以判断价格是否合理，极易受到医疗服务机构诱导增加医疗费用支出，因此，医保经办机构在待遇给付时不只是一个消极的付费者，而是积极的医疗服务购买者，以在保障公民社会保障权的同时维系基金安全。为此，社会保险法第三十一条规定：社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。但是，经办机构如何规范医疗服务行为缺乏必要的法律制度支撑。近年来，随着信息不对称、医学进步和人口老龄化所带来的医疗费用急速增长，亟待经办机构加强控费职责，增强参保人的获得感。

3 医保经办机构法律制度之完善

面对基本医保经办机构在实践中面临的困境，有学者提出管办合一以加强对医疗服务行为制约、从医保基金中提取经办费用等观点。笔者认为应坚持社会保险法的规定，完善具体法律制度。

3.1 明确政府与经办机构之间的特约关系，理顺基本医保经办管理体制

我国政府与经办机构之间的关系并非隶属关系而应定位于基于行政合同形成的特约关系，理由如下：

第一，从医疗保障政策看，我国已经明确以社会力量参与基本医保的经办服务作为健全医保管理服务体系的方向。我国基本医疗保险制度自改革之日起即明确政事分开、管办分离的基本原则，并为社会保险法所确立。此后，在《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》《“健康中国2030”规划纲要》等政策文件中均提出要逐步引入社会力量参与医保经办。

第二，从法理上看，国家辅助性原则是行政给付的基本原则之一。即凡是公民、法人和其他组织能够自主解决的，市场竞争机制能够调节的，行业组织或者中介机构通过自律能够解决的事项，除法律另有规定的外，行政机关不要通过行政管理去解决。这已为《全面推进依法行政实施纲要》等政策文件所明确。

第三，从比较法上看，在美国法上，根据《社会保障法》的规定老年医疗照顾保险（Medicare）由卫生与公共服务部负责办理，可以直接执行其职务，亦可以通过合同委托其他机构办理核付[1]。但从其实施以来，主管机关并未直接实施保险行政，而是根据《社会保障法》第1395h条订立合同委托如蓝十字蓝盾组织、健康维护组织等中介组织（intermediaries）处理医保待遇支付等事宜[2]。在社会保险发源地德国，自上世纪90年代以来陆续通过《医疗结构法》（GSG）、《法定医疗保险—竞争加强法(GKV—WSG)》等推动社会医疗保险法律制度变革，一方面使原有具有公法社团法人地位的保险人去公法化，成为仅具有私法人性质的公司，另一方面将商业保险社会法化，使商业保险与社会保险从二元分立走向相互趋近[3]。

因此，根据我国医疗保障的政策方向、给付行政的法理以及比较法上的发展，政府与经办机构之间应定为特约关系。在此定位下，我国应完善具体法律制度，包括明确基本医保经办机构的法律资格，即社会力量参与基本医保经办的条件，如设立时间、专业人员配备、服务网络等；规范经办服务合同的订立程序及内容；建立经办机构实施行政给付行为的法定程序及其基准，如经办机构履行行政职责时的回避、信息公开、听证等正当程序。

3.2 健全经办机构经费保障制度，通过政府购买服务满足基本医保经办的经费人员需求

面对基本医保经办经费不足问题，不宜从基本医保基金中提取经办费用，而应采用政府购买服务的方式满足其经费人员需求。原因在于：第一，从历史发展的角度看，经办机构建立之初行政费用即从社会保险基金中提取管理费，出现了挤占、挪用等问题。1999年出台《关于社会保险经办机构经费保障等问题的通知》明确了社会保险基金收支两条线管理，并为之后的法律法规所明确。第二，从实际操作看，经办机构既负责基本医保基金待遇支付，同时从基本医保基金中提出管理费用，可能产生利益冲突。在基金支出压力逐渐增大、参保人不能自由选择经办机构的前提下，难以获得参保人认可。因此，应合理确定经办机构经费保障标准；对同级财政无法保障的，明确由中央财政按照国家规定予以支持；同时按照“十二五”医改规划要求落实事业单位经办机构的法人自主权，使其得以根据发展需要自主聘用工作人员；并通过政府购买服务的方式使经办费用从养人向办事转变。

3.3 完善经办机构与医疗机构的协商谈判制度，控制医疗费用不合理增长

社会保险法第三十一条明确了通过服务协议规范医疗服务行为，即经办机构和医疗机构以集体协商、订立服务协议的方式，确定医疗服务的支付标准、审核过程及法律后果，共同监督、执行协议内容。因此要明确谈判主体、参与主体，确保多方主体利益的充分表达；规范谈判前的信息披露、谈判期限、协议内容等谈判程序；同时明确服务协议的法律性质及救济方式。

总之，基本医保经办机构是法律授权的办理基本医保登记、个人权益记录、待遇支付等医疗保险事务的工作机构。社会保险法确立其管办分离、经费财政保障、协议规范医疗服务行为等基本原则。应在此基础上，进一步完善政府购买经办服务、经费财政保障和协商谈判的法律制度，以提高基本医保经办机构的经办能力和经办效率。

[1]42 U.S. Code § 1395kk（a）[Z].

[2]42 U.S. Code § 1395h[Z].

[3]孙乃翊,挥别俾斯麦模式社会保险制度 从德国联邦宪法法院几则判决评析德国近二十年健保制度改革方向[J]，欧美研究,46(3):373-442.

全民医保制度的建立对于保障公民的生命健康权、维护社会稳定发展有着重要意义。但目前仍存在不少问题：一是制度的公平性不足。不同医疗保险制度下的筹资标准不同，待遇差距大；二是制度的保障水平不够高，一些必要的医疗项目被排除在医保范围外，大病重病的医疗保障标准有待提高；三是管理体制有待理顺，由于制度的分割导致管理重叠、事权不清，并出现相当数量的重复参保、重复补贴等问题。这些问题成为阻碍医疗保险制度发展的重大难题。

在依法治国背景下，国家各项制度建设都须纳入法治轨道。要解决现存的问题，必须通过法治方式，将医疗保险制度建设纳入法治化轨道。可以从以下几方面着力：

第一，良法善治，立法先行。法治化的思维应当采取立法先行，制度建设应当于法有据。目前我国规范医疗保险制度的立法层次较低，除了《社会保险法》关于基本医疗保险的10个条文外，规范医疗保险制度主要停留在国务院出台的规范性文件和地方法规的规定上。我国医疗保险制度经过多年探索，有了相当多的经验和教训，下一步应当加快立法，在现有条件下尽快制定《基本医疗保险条例》，待条件成熟再上升为法律，通过立法明确医疗保险关系当事人的权利、义务和责任，通过法律的稳定性和强制性推动医疗保险制度的发展。

第二，加快推进城乡居民医疗保险制度和职工医疗保险制度的整合，以解决基本医疗保险的公平性、效率性和保障性问题。应当实行强制参保制度，强调个人的缴费义务，但同时要为低收入人群和特殊困难人群提供必要的补贴或减免缴费制度。

第三，进一步完善医疗保险治理体系。一是厘清中央政府和地方政府在医疗保险中的事权、筹资给付责任，提高医疗保险统筹层次，以解决转移接续、异地就医等困难；二是理顺政府各部门之间对医疗保险的权责划分，将基本医疗保险的管理权统一在一个主管部门；三是实行管办分离，政府作为管理者，负责相应的政策法规制定和管理职责，设立独立运行的医疗保险经办和服务机构，以政府购买服务的方式推动社会保障经办服务的社会化，通过引入竞争机制，调动民间组织参与到医疗保险服务中。

——摘自林嘉《全民医保应走依法改革之路》（《中国医疗保险》2015年第3期）

The Legal Status and System Improvement of the Basic Medical Insurance Agency in China

Lin Jia1, Cao Keqi2(1Renmin University of China Law School,Beijing,100872;2Shanxi University Law School,Taiyuan,030006)

Basic medical insurance agencies in China are authorized by the law to handle basic medical insurance registration, individual rights and interests records, treatment payment and other medical insurance affairs.The Social Security Law establishes the basic principles such as the separation of management and administration,the fi nancial guarantee of funds, the agreement and the regulation of medical service behavior. On this basis, we should further improve the legal system in government procurement services, funding security and negotiation, so as to improve the handling capacity and ef fi ciency of the basic medical insurance agencies.

Social Security Law, management system, funds and personnel protection, negotiation system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）8-12-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.8.004

2017-7-19

林嘉，中国人民大学法学院教授，劳动法和社会保障法研究所所长，主要研究方向：民商法、劳动法和社会保障法。