医保经办体制改革的积势、顺势和造势

□文 /倪 止

医保经办体制改革的积势、顺势和造势

□文 /倪 止

《汉书·董仲舒传》有言：“道之大原出于天，天不变，道亦不变”。对于医保改革而言，社会主义市场经济体制是天，以第三方付费人为主要特点的医保制度自身规律是道。但道不变，不是意味着术不变。医保经办体制属于术，需要根据改革环境变化而变化，积势待发，顺势而为，造势而成。

积势：医保经办体制积累三大财富

医保经办管理是社会保险经办管理的一部分。我国的社会保险经办机构是在20世纪90年代初政事分开的社会背景下产生的，其性质是以服务为主并执行一定经办管理职能的事业单位。就医保经办管理而言，其主要负责医保事务经办管理和医保基金经办管理。

1993年3月，《国务院批转国家体改委关于一九九三年经济体制改革要点的通知》指出，“结合机构改革建立统一的社会保障管理体制。社会保险实行政事分开，社会保险管理部门从宏观上进行政策、制度、标准管理；社会保险经办机构具体承办社会保险业务并承担资金保值、增值责任”，明确以社会保险管理部门为社会保险制度、政策的制定者，社会保险经办机构为社会保险服务的提供者，由此奠定了我国医疗保险经办管理体制的基调。经过20多年的建设，医保经办管理体制逐步成熟，医疗保险经办机构作为医疗保险的承办主体，在贯彻医保政策过程中发挥了重要作用。

应该说，过去20多年我国医保经办体制积累了三方面宝贵财富：一是建立了一支相对独立的医保经办队伍，在各级都培养和锻炼了医保经办人才，较好履行了各项医保政策落地；二是形成了一套具有中国特色的医保经办管理规则，特别是在过去20年缺钱缺人的客观条件下，摸索出了一套性价比高、行之有效的医保经办管理做法；三是积累了近20年全人群医保基础数据，这是医保部门的宝贵财富。

顺势：医保经办体制面临三大变局

正所谓事事如局局局新。在当前“三医联动”的玲珑棋局中，全民医保制度本身已基本定型，医保制度改革红利基本用尽。下一步，医保经办体制改革成为关键一子，下好了满盘皆活。医保经办体制改革，主要是认清医保经办体制面临的三大变局。医保部门要顺势而为，借力发力。

第一，医改对医保经办职能期望发生了重大变化。根据社会保险法第七十四条以及2007年原劳动和社会保障部《关于印发城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作意见的通知》，医疗保险经办机构主要职能是参保登记、基金管理、费用结算、协议管理。这一职能定位，是基于医保作为社会保险属性的闭环管理设定的，是人力社保部门内部行政和经办职能二分法定位。与其他社会保险相比，医疗保险更具有特殊性，注重医疗行为本身的过程管理，而不是单一的基金结算结果管理。在三医联动下，医保经办通过直接介入医疗机构内部管理，全过程监管和评价医疗机构及医生医疗行为。医保经办在医改中的管理目标将逐步从单一的医疗费用管控目标走向医疗费用和医疗质量双管控目标，为参保人员购买性价比更高的医疗服务。

第二，医保纵向深化要求医保经办机构更加专业。过去20年，医保属于制度建构期，主要目标是医保扩面和建立全民医保制度，工作重心是解决老百姓有没有医保的问题。与之相应的医保经办内部设置主要是参保、结算、基金、稽核四个部门。随着三医联动全面推进，医保部门的新使命是如何通过支付方式改革，引导医疗机构内部优化；如何建立药品和医疗服务医保支付标准体系，引导医药和医疗市场资源配置优化。众所周知，医药学都是需要从业者终生学习的学科。相对而言，当前医保经办机构内部相对缺乏专业导向，从业人员在专业知识更新和能力建构方面后继乏力。例如，这两年，随着医保智能监管、医保支付方式改革、医保药品谈判以及“互联网+”医保推进，医保经办部门普遍缺乏医疗医药技术专业、卫生经济专业、信息数据管理等专业人才。同时，随着商业健康险公司崛起，商业健康险公司利用自身优势，虹吸医保专业人才势头越来越猛，许多原来体制内具有丰富经验的一线人员开始外流。从长远看，缺乏医保人才客观评价和正向激励，光靠事业情怀是难以留住优秀医保人才的。

第三，医保部门需要系统破局“管办不分”的魔咒。从我国医保体制架构来说，行政和经办二分法设置，本身就是为了实现管办分离。但是，从去年下半年开始，社会上对医保部门管办不分的指责愈演愈烈，有的部门甚至把其作为医改破局症结所在，提出要另起炉灶，重新架构医疗保障部门。仔细剖析，原因有三：一是部分地区医保经办部门在实际发展中偏离了管办分离的初衷，特别是医保经办部门成为参公事业单位之后，客观强化了医保经办部门官本位的用人导向，在省级以下医保行政和经办的职责边界越来越模糊。二是地方上行政和经办二分法已经开始影响人社系统医保运行效率，在医保制度建立之初，人社系统内部医保行政和经办相分离，有利于强化内部制衡和相互监督。随着医保发展，地方上人社系统医保“强经办”和“弱行政”已经成为一种普遍现象。特别是市县级医保行政职能相对薄弱，许多医保政策意见，往往是由医保经办机构提出后到医保行政部门过程序，基层经办代行行政职责给外界造成了“管办不分”口舌。三是商业保险公司等外部第三方机构介入，在客观上形成了要求医保部门让渡部分管理职责给外部机构的舆论压力。

造势：医保经办体制改革可以寻求三个突破

如何更好发挥医保部门在医改中的作用，医保经办体制改革就要在积势基础上，顺势而为，营造体制改革新优势。

第一，在职能整合上寻求新突破。我国医保实行分级管理，从职责分工上，越到基层，医保经办的重要性越发突出，许多医改中实际问题也需要从实际经办中去总结和破题。鉴于部分地区行政和经办扯皮带来的效率损失已大于理论上相互制衡的收益，应允许有条件的省市县不再设置医保行政和经办，在人社系统内部建立统一的医保管理机构，整合人社系统内部资源，形成统一应对外部挑战的部门合力。在此基础上，有条件地区还可以按照医改要求，进一步整合药品招采、价格管理等外部职能，创建以医保为主的医改新平台。

第二，在部门功能上寻求新突破。医保经办部门要根据新形势，进一步优化提升自身功能。限于体制局限，医保经办部门不可能像商业保险公司一样灵活变更人手规模。面对越来越多的改革任务，一方面，医保经办部门要自我减负，可以尝试将一些固化的具体经办职能分离出去，通过市场机制委托第三方承担，医保经办部门从实际操作转变为具体监管，形成新的“管办分离”；另一方面，医保经办部门要自我加压，要尽快在部门设置、人才储备等方面，提升医保专业管理水平，建立健全医保标准管理、基金管理、医保监管三大业务支柱。形成医疗技术、医疗管理、数据分析、市场谈判等方面的多元化专家团队。

第三，在体制改革上寻求新突破。在有条件地区，可以探索医保经办部门在产权制度、人事制度、激励制度等方面的改革创新。在产权制度方面，要逐步将医保经办部门从体制内剥离出来，赋予医保经办部门相对于人社、财政等部门更大的医保基金管理独立性。医保基金管理独立性应该是医保经办部门体制改革的根本保障，在实务操作中，切不能图一时便利让渡医保基金管理独立性。甚至，未来在条件成熟下，探索建立政策性健康险公司。通过产权制度改革，促使医保经办部门向非营利性社会组织转变。在人事制度方面，人社部门要针对医保从业人员特殊性，转变原来行政管理型干部培养导向，率先推进医保从业人员职业化，形成以专业业务能力为导向的能上能下、能进能出体制。在激励制度方面，要比较外部健康险商业公司情况，探索建立有利于吸引人才、留住人才的年薪制，引导医保从业人员队伍形成普遍提倡专业、重视专业、追求专业的良好用人氛围。

正所谓“存地失人，人地皆失；存人失地，人地皆存”。医保部门要在坚守自身底线前提下，因时因势而变，占领更好的改革制高点，形成更强的改革新优势。

（责任编辑：张 琳）