德国法定健康保险制度框架与借鉴

褚福灵

（中央财经大学社会保障研究中心 北京 100081）

德国法定健康保险制度框架与借鉴

褚福灵

（中央财经大学社会保障研究中心 北京 100081）

德国法定健康保险覆盖了德国绝大多数人口，提供病假工资等现金待遇，以及医疗、预防、家庭援助等服务待遇。法定健康保险基金主要来自雇主、雇员、养老金领取者、养老保险基金、其他参保人的缴费和政府为低收入群体提供的缴费性补贴，其平均费率为14.6%，参保人自付的医疗费用最高限额为家庭评估收入的2%（慢性病情况下为1%），参保人的低收入家庭成员不需要缴费即享受法定健康保险待遇。我国应当借鉴德国的经验，由基本医疗保险制度向健康保险制度过渡，实现人人享有适度的健康保障待遇。

法定健康保险；制度框架；借鉴

早在1883年，德国就颁布了《蓝领工人疾病保险法案》，之后德国将健康保险立法纳入社会法典。现行的健康保险法律是1988年12月颁布并修订的“社会法典第五册有关法定健康保险的规定”。作为最早实行社会保险的国家，德国在法定健康保险制度建设方面取得了一定成效。我国正在推进基本医疗保险制度改革，学习借鉴德国的有关做法具有重要意义。

1 法定健康保险的制度框架

德国法定健康保险的制度框架大致包括三部分：覆盖人群、基金来源、待遇项目与费用分担办法。

1.1 覆盖人群

按照德国健康保险法律，凡居住在德国的、没有被其他健康保险覆盖的任何人，都应当参加法定健康保险或私人健康保险。按照法律规定，雇员、养老金领取者、大学生、残疾人、学徒工、失业津贴领取者等，应参加法定健康保险；自雇人员（指没有工作单位的个体劳动者）和公职人员一般参加私人健康保险，一定条件下可以选择参加法定健康保险（比如曾经参加过法定健康保险的自雇人员可以选择参加法定健康保险）；矿工、艺术家和农民有专门的健康保险制度。德国8100万人口中，绝大部分参加了法定健康保险，较少部分参加了私人健康保险。

德国法定健康保险的覆盖人群一般与参保人的收入水平有关。根据2017年规定，月经常性收入在450欧元到月收入上限（2017年为4800欧元，该收入上限随物价水平等因素的变化而调整）之间的雇员被法定健康保险所覆盖；月经常性收入超过收入上限4800欧元的雇员，可以参加私人健康保险，也可以选择参加法定健康保险。低收入群体由政府通过向健康保险基金支付定额费用而参加法定健康保险。符合收入条件的家庭成员自动参加法定健康保险，在一定条件下，法定健康保险覆盖参保人的家庭成员。达到规定年龄的配偶或伴侣，以及作为家庭成员的儿童，当他们的月共同收入不超过425欧元时，将被法定健康保险所覆盖，如果参保人是打零工者，月共同收入不超过450欧元的家人可以享受法定健康保险待遇，不再需要缴纳额外费用。

由于法定健康保险的覆盖人群与收入有关，法律要求所有法定健康保险的参保人要向法定健康保险基金及时报告家庭收入变化情况，领取失业保险待遇的参保人员必须向地方就业管理部门或职业服务中心及时报告就业及收入的变化情况。

1.2 基金来源

德法定健康保险基金主要来自雇主、雇员、养老金领取者、养老保险基金和其他参保人的缴费，以及来自政府为低收入群体提供的缴费性补贴。

1.2.1 缴费基数。雇员和雇主的缴费基数是雇员的工资收入，养老金领取者与养老保险基金的缴费基数为养老金数额。2017年用来计算健康保险缴费的年最高收入限额为57600欧元，也就是说，当雇员的年工资收入超过规定限额的部分不作为缴纳健康保险费的费基。当雇员的月工资收入在450欧元到800欧元之间时，雇员将不缴纳社会保险费（包括健康保险费、养老保险费等），但雇主仍然要按规定缴费。

1.2.2 缴费费率。自2015年1月1日到2016年底，德国法定健康保险基金的平均缴费费率为14.6%（德国的法定健康保险由多家机构经办，各机构的费率可能不同，此处的费率为平均费率）。雇主与雇员、养老金领取者与养老保险基金各承担一半的缴费，即各自的缴费费率大致为7.3%。

1.2.3 附加缴费。根据健康保险基金收支平衡情况，法定健康保险基金可能会征收附加费用，附加费率的高低因参加的健康保险基金不同而不同。就领取工资的雇员而言，附加费用通常由雇主直接支付给健康保险基金。对于各类享受社会救助待遇者而言，需要缴纳的法定健康保险附加费用由救助机构负担。如果健康保险基金有相当多的结余，一般会提高健康保险待遇或降低健康保险缴费，使基金结余保持在一个合理的区间。健康保险基金参加人员可以选择参加其它的健康保险基金，由此来避免缴纳额外的附加费用。

1.3 待遇项目及费用分担办法

1.3.1 法定健康保险的待遇包括现金待遇与服务待遇

现金待遇包括自身因病得到的病假工资待遇与照看病童得到的病假工资待遇。自身因病得到的病假工资待遇一般是当雇员因病无力工作时雇主所支付的六周工资；此后，健康保险基金支付毛工资的70%（不超过净工资的90%），但病假工资不能超过缴费工资的上限。雇员可以在最近3年申请78周的病假工资。照看病童得到的病假工资待遇，一般是指根据医生提供的病假条，在家中没有其他人照看病童的情况下，对于每一位12岁以下的病童，每年有不超过10天的病假工资待遇；如果是单亲家庭，每个病童每年最多有20天的病假工资待遇；如果有多个孩子，该类病假工资待遇全年不超过25个工作日；如果是单亲家庭，在多个孩子的情况下，该类病假工资待遇全年不超过50个工作日；如果是残疾的病童，或者在病童确实需要提供帮助的情况下，该类病假工资的权利将不受12岁限制；如果病童患有不治之症或者预期寿命只有几周或几个月，该病假工资待遇可以不受限制地额外申请。

服务待遇包括医疗待遇与家庭援助待遇。医疗待遇是指医师、医院和药师根据与健康保险基金签订的合同为患者所提供的医疗服务待遇，包括：综合医疗、牙科治疗、预防治疗、化验检查、助产士或医生提供的生育服务、住院服务、外科手术、康复服务、器具服务（比如助听器和轮椅等待遇），以及处方药服务等项目。预防性的待遇包括：儿童与18岁以下青少年享受某些疾病早期预防检查、牙科疾病防治和预防接种等待遇、35岁以上参保人每两年一次的健康体检及某些癌症定期筛查待遇等。家庭援助待遇一般需要一定条件，如当法定健康保险参保人将要住院或正在住院或正在院外康复治疗或正在接受居家护理时，因无法照料12岁以下的孩子或者残疾的孩子且确实需要援助时，将得到家庭援助待遇。家庭援助时间因情况不同而不同，如参保人因患有严重疾病或疾病恶化（尤其是住院、门诊手术或住院门诊治疗之后）而不能照料家庭，可以得到不超过4周的家庭援助待遇；如果家中抚养着不超12岁的孩子或残疾孩子或确实需要帮助时，该待遇可以延长到24周。此外，还有居家护理待遇。即如果居家护理可以避免住院，或能够缩短住院，或有利于提高住院效果，可以享受居家护理待遇；当女性参保人怀孕或生产孩子时，可以享受居家护理或家庭援助待遇。

1.3.2 费用分担办法包括法定健康保险参保人自付的费用比例以及自付费用的最高限额

（1）自付的费用比例。为确保法定健康保险基金的可负担性，18岁以上的法定健康保险参保成员要为医疗待遇支付相应费用（除了看牙科及交通费用外，儿童及18岁以下的青少年豁免医疗费用的支付）。医疗费用项目与参保人支付的相应费用数额如表1所示。

（2）自付医疗费用限额。为确保参保人负担起相应的医疗费用，以防止灾难性医疗支出的发生，德国建立了自付医疗费用限额制度。一般情况下，参加法定健康保险的患者支付的医疗费用限额为评估收入的2%。如果是慢性病患者，病人支付的医疗费用限额为评估收入的1%。评估收入是从家庭总收入扣减每个家庭成员豁免收入后的数额，家庭总收入是在扣减之前的家庭可支配收入。家庭成员的豁免收入因家庭结构不同而不同，一般情况下孩子的豁免收入数额比成年人的豁免收入数额要高。以2017年为例，某家庭第一位成员豁免收入的数额为参照年收入的15%，成年人的豁免收入数额为5355欧元，儿童的豁免收入数额为7356欧元。由于在测算评估收入时是从家庭总收入中扣除家庭成员的豁免收入，这意味着德医疗费用支付限额受家庭人口多少的影响。

对于社会救助、社会福利或失业保险待遇享受者而言，计算自付医疗费用限额的评估收入为规定的标准收入。2017年用来计算自付医疗费用限额的标准收入为4908欧元，该类患者年自付医疗费用限额分别是：在慢性病的情况下，为4809欧元的1%，即48.09欧元；在非慢性病的情况下，为4809欧元的2%，即96.18欧元。

如果在一个既定的年度，患者自付的医疗费用达到了自付费用限额，法定健康保险基金必须将该情况通知参保人。在参保人申请的基础上，法定健康保险基金为该参保人发放该年度剩余时间免费就医通知。

表1 参加法定健康保险患者支付的医疗费用标准

2 经验借鉴

我国应当借鉴德法定健康保险在“参保方法、自付费用、待遇给付”等方面的经验，进一步完善我国基本医疗保险制度，逐步向健康保险制度过渡。

2.1 以收入为参保基础

按照我国社会保险法规定，职工应当参加职工基本医疗保险，无雇工的个体工商户、非全日制劳动者和其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，城乡居民自愿参加居民基本医疗保险。即职工的收入较高也比较稳定，依法强制参加职工基本医疗保险；无雇工的个体工商户、非全日制劳动者和其他灵活就业人员收入不稳定，在有缴费能力的情况下可以参加职工基本医疗保险，在缴费能力偏低的情况下可以参加居民基本医疗保险；城乡居民的收入水平总体偏低，自愿参加缴费较少的居民基本医疗保险。以上参保规定表明，我国基本医疗保险覆盖的人群也同收入有关，但并没有给出类似德国的具体收入标准。由于基本医疗保险是以缴费为要求的，没有缴费能力或缴费来源的人群就难以享受基本医疗保险待遇。因此，建议逐步完善我国家庭收入基础数据，并将收入情况与参加社会保险相关联，进而实现适度收入者均参加医疗保险，无收入低收入者均得到医疗救助，以实现人人享有适度的医疗保障。

2.2 由“报销医疗费用封顶”到“自付医疗费用封顶”

为防止灾难性医疗支出发生，德国对法定健康保险参保人的自付医疗费用进行封顶。即超过自付医疗费用封顶线以上部分，参保人个人不用再支付费用，全部由健康保险基金支付。我国通常规定基本医疗保险参保人的报销限额，超过最高限额的医疗费用要由参保人自行负担。基本医疗保险的最高支付限额通常为当地平均工资或当地居民收入的一定倍数（比如4-6倍），由各统筹地区根据国家有关规定具体制定。尽管医疗花费超过基本医疗保险最高支付限额的人数很少，但参保人一旦患重大疾病致使其医疗费用超过报销封顶线时，就很容易出现灾难性医疗支出，甚至导致因病致贫或因病返贫现象发生。为此，应借鉴德国的做法，在建立家庭收入统计体系基础上，根据家庭收入情况与患病情况，逐步建立起科学的自付医疗费用限额，确保人人能够“看得起”病与“看得好”病。

2.3 服务待遇与现金待遇结合

同德国比较，我国的“医改”往往局限在“医疗”待遇上，尤其是进一步局限在“治疗”待遇上，对以病假工资为核心的现金待遇很少提及，对“预防”待遇重视不够，对参保人患病且需要照料的家庭（比如有12岁以下的孩子需要）援助不力。建议未来的“医改”，要仿效德国，将服务待遇与现金待遇结合，尤其要重视病假工资制度建设，确保参保人在得到医疗待遇的基础上并得到必要的现金待遇，以有效化解参保人遭遇的重特大疾病风险。

[1]褚福灵.中国社会保障发展指数报告2013-2-15[M].北京:经济科学出版社,2016.

[2]Federal Ministry of Labour and Social Affairs.Social Security at a glance 2017 [DB/OL]. http://www.bmas.de/EN/Services/Publications/a998-social-security-at-a-glance.html

[3]中国人民共和国社会保险法[DB/OL]. http://www.gov.cn/zxft/ft209/content_1748773.htm

（责任编辑：许飞琼）

德国：穷人缴费少 富人缴费多 但享受平等的医疗服务

德国作为世界上最早建立社会保障制度的国家，一直坚持推行强制性的社会保险制度，表现在医疗保险上亦是如此。德国实行的是一种强制性的、以社会健康保险为主、辅之以商业保险的医疗保险制度，这种强制性的社会健康保险制度覆盖了德国91%的人口，加之商业保险的作用，德国整个健康保险制度为其99.8%的人口提供了医疗保障。德国的医疗保险制度强调社会的团结与平等，社会医疗保险的宗旨是“高收入帮助低收入，富人帮助穷人，团结互助、社会共济、体现公平”。德国有统一的疾病基金最低福利标准，患者只需支付很少的分摊成本。德国法定医疗保险规定，投保人缴纳保险费主要取决于经济收入，而享受的医疗保险服务却不因缴纳费用的多少而不同，从而使得健康人与患者之间、高风险者与低风险者之间、单身与有家庭者之间、年轻与年老者之间、高收入与低收入者之间互助共济，充分体现社会医疗保险的公平性——穷人缴费少、富人缴费多，但享受的医疗服务都是一样的。

——摘自《北京青年报》2016年12月6日B6版

Study on Reference and System Framework of German Statutory Health Insurance

Chu Fuling (Study Center of Social Security, Central University of Finance and Economics, Beijing,100081)

German statutory health insurance system, which providing cash benefits(such as sick pay)and service benefits(such as medical, preventive and family support), has covered the majority of Germany’s population. The fund of German statutory health insurance main comes from the contribution(average rate is14.6%)of employer, employee, pensioner, pension insurance fund, other insured person and the government subsidizes payment for low-income groups, and the insured person self-paid medical expenses are capped at2% of the family’s assessment income(1% of chronic diseases), and low-income family members of the insured do not need to pay contribution and enjoy the bene fi ts of statutory health insurance. Our country should learn from Germany’s experience, to transit essential medical insurance system to health insurance system, and to achieve a modest health guarantee for all.

statutory health insurance, system framework, reference

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）8-69-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.8.016

2017-07-13

褚福灵，中央财经大学社会保障研究中心教授、博士生导师，主要研究方向：社会保障。

国家社科基金重点项目“医保费用科学分配及有效监控的技术方法研究”（14 A Z D117）的成果。