长期照护保险制度的国际经验及借鉴

荆 涛 杨 舒

（对外经济贸易大学保险学院 北京 100029）

长期照护保险制度的国际经验及借鉴

荆 涛 杨 舒

（对外经济贸易大学保险学院 北京 100029）

随着全球老龄化步伐的加快，世界各国都在探寻适合本国国情的长期照护保险制度，并在实施过程中不断调整和改进该制度的各项政策，取得了丰富的经验。本文探究了世界主要国家长期照护保险制度的基本特征和发展经验，并在此基础上提出了对我国的借鉴建议。

长期照护保险制度；国际经验；借鉴

在国际上，根据实施主体不同，长期照护保险（以下简称长护险）主要分为两大类：一类是商业性长护险制度，它以保险公司作为经营主体，采用自愿保险的方式，美国是唯一此类国家；另一类是社会保险性质的长护险制度，它以政府作为管理主体，采用强制保险的方式，以日本、德国、韩国、以色列等国家为代表。两类模式各具特色，都是在符合各自国情的基础上建立的长护险制度。

1 以美国为代表的商业性长护险制度

在美国，对老年人长期照护费用的支付途径主要有三种：一是对65岁以上老年人及伤残者提供的医疗保健计划；二是对低收入者提供的医疗救助计划；三是商业保险。由于前两者分别在年龄及收入方面有所限制，且在保障时间及额度上并不能完全满足参加者的全部照护费用支出，因而促使了商业长护险的发展。尤其是20世纪90年代以来，随着美政府医疗保障体系改革的推进和相关法案（如HIPAA）的出台，其商业长护险得到了加速发展，目前已成为商业保险市场上起步最晚但最受欢迎、发展最快的保险产品。该产品特点如下：

1.1 多保单方式承保

美长护险既可以单独向个人承保，也可以团体险的形式承保，其保单可独立签发也可作为寿险保单的批单形式签发，或把丧失工作能力收入保险单转化为长护险保单，或以随账户余额的变动增加保险金额的保单形式存在。这种多种类的保单承保，对长护险制度的建立形成了有效的激励机制。

1.2 保费厘定及条款设定灵活

除某些公司每年或每一期间对全体参保人固定向上调整保费外，大部分保险公司的长护险采用均衡保费方式；保费厘定时一般根据被保险人的年龄、医疗状况等因素制定分类费率；保费的多少与被保险人年龄、投保人选择的最高给付额、给付期和等待期等因素相关，即年龄越大、最高给付额越高、给付期越长、等待期越短，所缴保费就越高。为了吸引消费者购买，大多数长护险保单设置了豁免保费条款，即在被保险人住进安养院或领取保险金的第一天或之后的60天、90天开始免缴续期保费。此外，保险公司会根据长护险中可能出现每期缴纳保费的现金价值随时间增加而贬值的现象及保费再利用问题等制定一些通货膨胀条款和不没收价值等特色条款，以消除参保人对长护险缴费的疑虑。同时，给付期限可由1年到终身不等、缴费方式可采用趸缴或10年缴清、或缴至65岁退休，以及可把保单改为缴清保险或展期保险等方式，从而体现了条款设定的灵活性。

1.3 市场化运作

长护险市场化运作主要体现在两方面：一是经营长护险的商业保险公司资质一般通过独立性第三方评级机构或者保险监督官协会来监督和审核；公司的产品设计、承保、保费调整、信用评级、监督、理赔服务等一系列环节，都通过商业化和市场化运作来完成。二是商业保险公司对于长护险的理赔服务，一般通过与第三方医疗支付机构、管理机构、医疗网络服务机构等的合作共同完成，其中各种服务的提供者都为纯商业化运作。正是通过这种市场化运作，美国长护险制度的运行效率近20年来得到了不断提高。

2 以德、日等国家为代表的社会长护险制度

2.1 德国的长护险制度

德国从1995年开始实施强制性长护险制度，目前已经覆盖总人口的90%。德政府规定，个人收入水平低于强制医疗门槛的居民必须加入长护险，而其他居民则有权选择加入长护险或购买商业性质的长护险。德长护险的保费由雇员和雇主各负担一半，对于有子女的雇员需缴纳工资总收入的2.35%，无子女的雇员缴纳2.6%的保费。但退休职员只需支付保费的一半，另一半由养老保险基金支付；失业者由失业保险基金负担，而自由职业者自己全额缴纳保险金。

德长护险制度的特点主要体现在：（1）强制性投保、医疗机构无偿提供长期照护服务，并且保险公司不得拒保。（2）照护服务分为三个等级，并根据照护服务内容和照护机构的等级收取费用。但德公共社保疾病基金公司与商业健康保险公司两机构使用同一套评级标准。（3）既有现金给付也有实物给付，以及现金和实物混合给付。即被保险人在发生长期照护需求时，可以选择政府补偿其长期照护费用，也可以选择免费到专业照护机构进行照护，或者按照一定比例分配两种补偿方式。

2.2 日本的长护险制度

日本于2000年开始实施全民长护险计划，其实施目的一是通过充分满足老年丧失生活能力者的需要，对有限资源进行配置；二是减轻照护提供者的负担。日长护险制度由政府强制实施，市町村具体运营，被保险人无论身体状况好坏均要参加。其相关特色如下：

2.2.1 被保险人及给付条件。日政府规定，凡年龄在65岁以上的所有人员（无论是否参加了医疗保险，称为第一类被保险人）和年龄在40岁到64岁之间（已参加医疗保险，称为第二类被保险人）必须加入长护险。第一类被保险人只要有照护需求即申请照护服务，第二类被保险人只有发生了特定范围内的照护需求时才能申请照护服务。

2.2.2 资金来源/保费缴纳。日长护险资金来源的一半是被保险人的缴费，目前第一类被保险人缴费比例为22%，直接从养老金中扣除；第二类被保险人的缴费比例为28%，在缴纳社会医疗保险费时缴纳，对于收入困难者则由地方政府缴纳。日长护险资金来源的另一半由国家、都道府县、市町村按2：1∶1的比例分担。

2.2.3 照护服务内容及照护程序。日长护险中的照护服务内容包括机构服务、居家服务以及出借轮椅、特殊床等福利用具三大部分。被保险人需要照护服务时，必须先提出申请，在经过专门机构审查认定后，照护保险管理机关将根据病人实际身体状况提供相应内容、相应等级的照护服务。

2.2.4 保险金给付。通过对身体及认知功能的评估，长护险给付分为要照护1级到5级以及需支援1级到2级共七个等级。等级越高，照护或支援层次越高。其中，要照护服务的对象是在身体或精神上无法处理日常基本生活的病人；需支援主要是向被保险人提供预防性援助，原则上该级别被保险人不允许入住专业照护机构。日长护险的给付方式采用直接提供照护服务为主、现金给付方式为辅，且每级照护有固定最高给付金，如目前要照护5级-1级每个月照护金最高支付额分别为36065日元、30806日元、26931日元、19616日元、16692日元，需支援2级与1级分别为10473日元和5003日元。

2.3 韩国的长护险制度

韩国长护险制度实施于2008年，主要借鉴了日本的做法，稍微不同的是：（1）韩长护险的参保人与国民健康保险的范围一致，即以全体国民为覆盖对象，而日本主要覆盖40岁之上的人群。（2）韩长护险的保险人为国民健康保险公团，属中央集权主义形式，而日本由市町村负责，属于地方主义集权。（3）在保险资金构成方面，韩国民的缴费比例和个人承担比例比日本高，因此，韩国更注重于减轻本国财政的负担。此外，韩长护险制度将医疗服务部分排除在照护保险金给付范围之外，且其给付条件比日本更为严格。

2.4 以色列长护险制度

基于本国国情，以色列早在1988年就开始建立以家庭照护为主的长护险制度。目前，该制度的特点主要体现在：（1）覆盖范围是男性65岁或女性60岁之上，且收入水平为低收入或中低收入的老年人（高收入者只能选择商业保险公司提供的照护服务）。（2）资金来源于雇主、雇员和政府三方，雇员每月缴纳工资收入的0.1%，雇主和政府共缴纳工资收入的0.1%，雇主和政府的缴纳比例为4:6。（3）长护险的给付水平和老年人的失能程度有关，对于部分失能者给付全国平均工资水平的25%，完全失能者为37.5%。一般情况下，照护金直接支付给提供照护服务的机构，只有在失能者无法获取家庭照护时再支付上述照护金的80%的现金。（4）照护服务提供主体采取半市场化运作的原则，即照护服务提供方既有政府组织，又有非政府组织。目前以色列的长期照护服务一半以上由非政府组织提供。

3 五国长期照护保险制度评价

美、日、德、韩和以色列的长护险制度是在各自国情的基础上创建的，有共性，也各有其优势和缺陷。

3.1 共性

3.1.1 保障范围全面。五国长护险保障范围存在于专业照护机构（如安养院、成人日间照护中心、辅助生活所等）与家庭照护之间，服务内容则涵盖专业照护和非专业照护，从而切实保障了被保险人的多种照护服务需求，且照护服务时间可24小时不间断。

3.1.2 重视家中或社区照护。家中或社区照护是目前世界各国照护保险业都很推崇的做法，它既便于对老人的照护，又避免了住院和照护机构照护所带来的高昂费用问题。以美国为例，其接受照护服务的被保险人中，仅有1/5是在专业照护机构，另4/5的被保险老人则是在家中或社区接受各种照护服务。

3.1.3 重视对照护服务等级的划分。照护保险涉及的照护服务内容非常广泛，而被保险人的照护需求却各不相同。因而，恰当地划分照护等级，对于确定照护服务给付数量（照护保险金支付额）、实现资源的有效配置至关重要。如日本对照护保险的服务划分为7个等级，德国划分为3个等级，并对不同的等级规定不同的给付数量和服务费用。

3.1.4 重视实物（照护服务）给付方式。与实际费用支付方式和定额给付方式相比，实物给付更能适应被保险人的多样需求，照护实效较好，同时能较有效地防止道德风险的发生，从而节省总照护费用。

3.2 优势及缺陷

3.2.1 美国商业长护险制度的优势和缺陷。优势主要体现在：（1）自愿参保使保险公司可以根据社会不同层次需求开发不同的险种，其供求关系完全由市场调节，体现了灵活、自由、多样化的优势；（2）经营长护险的商业保险公司是以营利为目的的，因此，其业务管理自成体系，且能够与医护机构密切合作，重视核保核赔业务，能有效控制业务风险；（3）参保人可自由选购照护产品的权利，促使了长护险经营者之间的相互竞争。缺点主要体现在：（1）由于商业保险市场道德风险及信息不对称现象严重，保险公司较难控制医护方的医疗费用而有可能造成照护费用的失控；（2）由于不同收入水平的人享有照护服务的差别较大，医疗服务不公平现象比较突出。因此，在美国，其长护险制度易出现一方面照护费用不断攀升，而另一方面会有越来越多的居民由于承受能力有限而陷入没有任何健康保险制度（含长护险）保障的人群之中。

3.2.2 社会长护险制度的优势和缺陷。以日、德、韩、以等国为代表的社会保险性质的长护险制度的优势主要体现在：（1）保障范围广，社会公平较强。由于强制全体国民参保，因而在较大程度上体现了公平性，且便于全国统一调配资源，保障地区之间福利的公平性与水平差异较小。（2）信息全面，可有效整合资源。即政府可以利用公权力从国家的各个领域获取制度建设所需要的信息，这是私人保险公司所不能得到的优势。（3）在保险赔付上，把照护服务的对象按照身体状况分成不同等级予以援助，可以避免资源的浪费。（4）重视预防，如对那些未能认定为需要照护的老年人，帮其制定简单的保健计划、对其将来的身体疾病做一定预防，这不仅解决了现有长期照护供不应求的压力，并且在一定程度上减少了未来一定量的潜在长期照护需求。缺点主要表现在：（1）灵活性差，较难满足有高层次需求人群对高档次照护服务的意愿；（2）在运行中可能会出现由于投保人对长护险需求量的波动而引起照护费用的大幅上涨，从而给公众和政府带来额外的经济负担；（3）强制性做法可能不被公众广泛接受。比如，日本由于其国民有类似中国人宁愿由家人照护的传统观念使得强制性的做法受阻；（4）管理成本过高，有可能造成资源浪费。

4 借鉴

建立符合中国国情的长护险制度亟需吸收各国的经验和教训。首先，良好的制度设计必须和本国的国情相符合。通过分析对比看出，各国的长期照护保险制度都是建立在各国国情基础之上的，我国也不能例外。因此，结合我国国情，建议在我国采取以社会保险性质为主，商业保险性质为辅的长护险模式。

其次，在制度建设过程中，应该注重社会保险体系和商业保险模式的融合，强化综合发挥政府、市场、社会与个人四方面的作用。例如，对于低收入人群，可借鉴美国的做法，通过社会救助体系由政府提供低水平的长期照护保障；对高收入人群，则通过商业性质的长护险提供高水平的照护保障。同时，学习日、德、韩、以四国，通过个人、雇主和政府共同筹资以提供基本水平的长期照护保障，从而形成多层次、多保障的长护险体系。

第三，照护制度的保障范围要全面，不仅包括非专业性的家庭照护，还要包括半专业性的社区照护和专业性的机构照护，同时，在老年人对照护时间的选择设计上要富有弹性，以满足老年人的多样化照护需求。

最后，良好的制度设计需要以照护服务资源的优化配置作为前提，长护险制度较为成熟的国家都拥有全套的护理服务体系，不仅包括系统的照护服务等级的划分，在护理人力资源的配置与利用方面也较为完善。

根据五国经验，我国在建设长护险制度时，一要重视家庭或社区照护，以顺应我国老年人居家养老的传统观念；二要重视对照护服务等级的划分，可学习日本和德国的经验将我国的照护等级分为4-6个等级；三要重视照护服务的实物给付方式。和现金给付相比，实物给付方式具有针对性强、效率高等优势，更能满足失能老年人的实际照护需求。同时，政府应重视对长护险所需人力资源的教育和培训，在促进照护人员规模提升的同时提高照护服务的质量。

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（责任编辑：许飞琼）

International Experience and Reference of Long-Term Care Insurance System

Jing Tao,Yang Shu (School of Insurance, University of International Business and Economics, Beijing, 100029)

Countries in the world are all looking for a suitable system of long-term care insurance as the worlds’ population is aging fast, and constantly adjust and improve the system in the process of implementing, also accumulated a wealth of experience.This paper focuses on analyzing the basic features and development experience of main countries in the world, and on the basis of that, we put forward some suggestions to build up a mode of long-term care insurance systems in our country.

long-term care insurance system, international experience, reference

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）10-67-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.10.016

2017-09-07

荆涛，对外经济贸易大学保险学院教授，博士生导师，主要研究方向：人寿与健康保险。

中国人民大学科学研究基金重大规划项目“健康老龄化视域下的中国老年照护体系研究”（项目批准号：17XNLG08）、对外经济贸易大学社会保障学特色学科（项目批准号：8110051103）和中国人民财产保险股份有限公司灾害研究基金项目的阶段性研究成果。