照护保险制度运行条件分析

何文炯

（浙江大学公共管理学院 杭州 310058）

照护保险制度运行条件分析

何文炯

（浙江大学公共管理学院 杭州 310058）

照护保障是近年来学界讨论的热点问题，有学者提出以社会保险的方式建立照护保险制度，部分地区进行了探索。但照护保险是十分复杂的社会保障项目，国际上缺乏成熟的经验，宜慎行之。建立此项制度，一要找准照护保障在照护体系和老年保障体系中的位置，厘清“照护”与“护理”之区别，从而明确照护保险制度的定位；二要运用科学方法寻求损失分布，把握失能规律和照护服务费用规律，借助精算技术设计照护保险制度，明确保障对象、保险责任、给付机制、筹资机制，并建立运行规则；三要充分了解照护保险相关各主体的利益诉求，分析其作为理性经济人的行为选择，依靠有效的治理机制，取得社会各主体的理解、合作与支持。只有这样，照护保险才能作为一项社会保险制度实施，并长期持续健康地运行。

照护保险；运行条件；治理机制

随着人口老龄化、高龄化和家庭小型化趋势，失能老人照护问题受到更多的重视，照护保障制度建设逐渐成为社会关注的热点。近年来，有学者提出以社会保险方式建立照护保障制度，一些地区开始探索且形式多样，这就为进一步研究提供了新的养料。事实上，照护保险（有的称之为“护理保险”或“长期护理保险”）是一种技术复杂、影响因素众多的风险保障项目，目前世界上仅有为数不多的几个国家以社会保险方式为主体建立了照护保障制度，因而缺乏成熟的国际经验。所以，关于照护保险制度建设，需要以冷静的态度，深入思考，理性设计。本文重点讨论这类制度运行的条件。

1 问题认知与制度定位

照护保险是以保险的方式为参保者提供失能照护服务的一类照护保障制度。作为一个社会保险项目，必须有清晰的定位，尤其是要找准在照护体系和老年保障体系中的位置，并厘清“照护”与“护理”之区别。

1.1 照护保障在照护体系中的位置

失能人员照护是一个系统工程，其中有诸多要件并有着复杂的关系。从供给侧看，一是服务人员，即提供照护服务的劳动者，且需要有相应的服务技能；二是服务设施设备，即照护服务过程中所必要的设施、设备和工具等。而且，在服务人员相对短缺的情况下，对照护服务设施设备的要求相对提高。从需求侧看，希望获得照护服务的失能人员必须具有购买这类服务的能力。在此基础上，还要一套有效的运行机制。因此，整个照护体系至少包括服务人员、服务设施设备、资金和运行机制四个要件。照护保障属于资金要件的一部分，其职责是通过一定的财务安排，保障其参与者具有一定的购买照护服务的能力。基于这样的理解，我们需要研究现阶段我国照护体系建设的重点是什么，是优先增强照护服务供给，还是优先建立照护保障制度？事实上，这两者并非完全对立。近年来，若干试行照护保险制度的地区，原先计划由制度举办者向参保失能者提供照护服务，由于缺乏相应的照护服务供给，不得不改为现金给付。因此，要设法增加照护服务供给。另一方面，照护保障制度可以增强失能者的购买能力，提高照护服务有效需求，从而促进照护服务市场发育。所以，当前既要加快发展照护服务业，又要加强照护保障。

1.2 照护保障在老年保障体系中的位置

照护保障的职责是保障失能老人具有适度的购买社会化照护服务之能力，因而照护保障属于老年保障体系的组成部分。从老年人所面临的风险看，需要构建至少由以下项目所组成的老年保障体系：一是针对因退出劳动力市场而收入减少所致基本生活风险的老年收入保障制度，通常由基本养老金制度承担；二是针对疾病风险的医药费用保障制度，通常由基本医疗保险制度承担；三是针对因生活自理能力下降所致失能风险的照护费用保障制度，通常由照护保障制度承担。就当前的现实而言，我国已经建立了能够覆盖全民的基本养老金制度和基本医疗保险制度，但照护保障制度还很薄弱。值得指出的是，老年保障体系中的这三个项目的职责分工不够清晰，个别制度定位不够明确。例如，基本养老金制度有两个，分别针对工薪劳动者和其他社会成员（即城乡居民）。我们注意到，后者的保障程度很低，其养老金难以保障老年人具有购买基本生活资料的能力，而前者（即职工基本养老保险）则承担了过多的责任。退休职工的养老金，既要用于购买基本生活资料（衣食等），又要防备重大疾病的医药费用，还要准备“请保姆”（购买照护服务）。这是医药费用保障不到位、照护保障薄弱所致，属于制度目标偏差，是老年保障资源配置不合理的表现。所以，在照护保障制度初创之际，必须将其置于老年保障体系之中，明确这三个项目各自的职责与分工。

1.3 照护与护理之区别

一般地说，照护保障中的“照护”主要是指生活照护，不是医疗照护。在英文中，前者是“care”，后者是“nursing”，侧重于与治疗相关的照护服务。虽然二者有密切联系，有时甚至难以区分，但在制度顶层设计之时，需要严格区分之。事实上，医疗照护属于医疗服务领域，其“保障”问题属于医疗保障领域。如果仅仅讨论医疗照护，则只要在基本医疗保障制度范围内讨论即可，不需要另外再搞一套新的制度。目前，某些地区在试行照护保险制度时，将重点放在医疗照护，这就走偏了。因为医疗性质的照护问题，应该通过完善基本医疗保险制度和医疗救助制度来解决。因此，本文所论照护保障中的照护，不包括与治疗直接相关的医疗照护。

此外，照护保障的提供方式有多种，根据筹资机制的不同，一般可以分为救助、公共福利和保险等方式。因此，照护保险是照护保障的一种类型，而且根据举办者身份和目的之不同，又可以分为互助合作性、商业保险性和社会保险性三类。本文重点讨论的是社会保险性质的照护保险。

2 规律把握与制度设计

作为一个社会保障项目和一种保险类型，社会保险性质的照护保险制度之建立，必须明确以下要素：保障对象、保险责任、给付机制、筹资机制和运行规则等，但这一切都必须基于损失分布的把握。所以，我们需要讨论以下问题。

2.1 损失分布

保险以风险的存在和变化为基础，因而寻求风险损失分布是任何保险制度建立和运行的基础性工作，是保险精算工作者的基本任务之一。照护保险制度设计，需要以制度覆盖范围内人群失能及其照护费用规律为基础。这里包括两层意思：一是失能规律和照护服务费用规律，为此，我们需要以各年龄、各性别、各地区、各类别人群的失能情况及其转移规律为基础，结合照护服务成本，研究照护服务费用发生规律，尤其需要重视劳动力成本及其变化趋势。二是不同的互助共济范围（即制度覆盖范围）有不同的损失分布，如社会保险性质的照护保险，一般是强制参加，实行全国统筹则需要全国的损失分布，实行地方统筹则需要有该地区的损失分布。

2.2 保障对象

任何一项保险制度都需要有明确的保障对象。作为社会保险性质的照护保险，其保障对象应当是全体国民。近年来，有人提出，政府所举办的照护保险先在一部分国民（例如工薪劳动者）中实施，这便于筹资。但这样的做法，无助于有效解决全社会的照护保障问题，更不利于社会公平。这从我国现行基本养老保险和基本医疗保险制度即可看清楚。在照护保险制度初创之时，我们需要通盘考虑全体国民，再也不能搞“碎片化”的制度了，因为基本照护保障是全体国民的一项基本权益。此外，作为社会保险的照护保险，虽然近几年因失能老人逐渐增多而受到重视，但其保障对象不能仅仅限于老年人，还应该包括残疾人。

2.3 保险责任

保险责任是一险种区别于他险种的核心内容。照护保险的保险责任是参保者的失能风险及其照护服务费用，这种风险是复合型的，其中至少有两个不确定因素，即失能之不确定和照护服务费用之不确定。作为社会保险性质的照护保险，对其保险责任我们需要把握三个要点：一是区分参保者与受益者，虽然其参保者是全国或某一地区的全体国民，但其实际受益者即通过此项保险所获得照护服务支持者，只是遭遇失能风险事故且需要照护服务者；二是由参保者失能所引起的照护服务费用，以维持生活为目的，需要区别于以治疗为目的的医疗护理费用；三是保障标准以维持失能者基本生活和基本尊严为目标，只是基本保障而非充分保障，这是由社会保险的性质所决定的，失能者如需超过保障标准的更好的照护服务，则须另外支付相应的费用，或者由其自费的其他照护保险项目承担费用。

2.4 给付机制

照护保险的目标是使参保的失能者能够得到相应的照护服务，这一点与养老金制度不同，而与医疗保险制度类似。因此，照护保险一般需要通过购买照护服务机构的服务才能实现其制度目标，而通过给付保险金、让参保的失能者自行购买照护服务的做法是比较少的。但无论如何，照护保险制度的运行需要一个供给充分且其服务能够按照一定标准计量的照护服务市场，正如医疗保险需要一个规范的、标准化的医药服务市场，否则这一制度难以运行。相对而言，我国现阶段照护服务市场还很不成熟，不仅有效供给不足，更重要的是缺乏清晰的规范和标准，尤其是由家庭成员、亲友提供的照护服务，或由未受过规范训练的“保姆”所提供的照护服务，其服务规范和服务质量还没有统一的标准，因此，照护保险制度运行的环境还不如意。

2.5 筹资机制

资金是任何风险保障制度运行的财务基础，照护保障也不例外。为了实现制度目标，照护保障制度需要建立合理而有效的筹资机制。作为社会保障的照护保障，其筹资渠道多种多样。如果采用社会救助模式，或者公共福利模式，则其资金必然全部来自于国家财政。如果采用社会保险模式，则其资金主要来源于参保者个人及其雇主所缴纳之保险费以及国家财政之补助。因此，设计照护保险制度之时，首先需要明确这三者的出资责任。在此基础上，尤其是财政出资责任及其拟出资量确定之后，制度设计者需要按照“以支定收”的原则进行精算，即根据失能者维持基本生活和基本尊严所需要的服务量及其费用，按照估计的失能人数及其失能程度，估算特定时间内可能发生的支出总量，再以资金收支平衡的原则，落实资金来源，使所筹的资金能够足以支付这一时期的照护服务费用总支出。这里还有两个问题，一是前述保持资金收支平衡的这个“特定时间”的长度。考虑到照护保险制度与人口结构变化尤其是人口老龄化和高龄化程度有密切关系，我们需要按照人口结构变化趋势合理设置实现资金平衡的时期，以确保这项制度能够长期持续健康运行。二是各主体承担出资责任的能力。显然，照护保险所需筹资的量与其保障待遇直接相关，保障待遇越高，则须筹资越多；反之筹资则越少。因此，在制定保障待遇标准时，既要考虑满足失能者照护服务的需要，又要考虑筹资的可能，即考虑参保者的负担和雇主的劳动力成本。顺便指出，近年来，个别地区从基本医疗保险基金结余中划出部分资金作为照护保险的资金来源，这是值得商榷的。事实上，职工基本医疗保险基金当前虽有结余，但如继续执行现行制度和政策，则未来该项基金不再有结余。届时照护保险的资金来源就无处着落。因此，照护保险应该单独筹资并有稳定的筹资渠道。

3 治理机制与文化培育

照护保险是比较复杂的风险保障项目，如果以社会保险方式实施，则将是最复杂的社会保险项目。这一项目不仅寻求其损失分布有相当的难度，而且运行过程中涉及众多的社会主体。因而需要精巧的技术支撑，又要有效的治理机制，还要社会各主体的理解与支持。

照护保险体系有多个主体参与，包括保障对象、保险机构、照护服务提供者，还有政府相关部门，构成一个复杂的运动系统。他们各有自己的利益、目标和诉求。作为理性的经济人，在照护保险活动中，他们会在一定的规则之下，选择有益于自己的行为。作为参保者的保障对象，在履行缴费义务之后，就得到保障权益。参保之初，他们希望支付相对较少的保费即能得到他们所希望的保障，无论是个人还是雇主，都是如此，这是其风险管理计划的一部分；一旦出现失能并达到某种状态，他（她）就希望能够得到相应的照护服务，并希望这种服务能够足量、优质、低价。作为失能风险保障服务互助共济组织者的社会保险机构，总是希望参保者和照护服务提供者的行为符合预设的规则，并希望实际的失能发生情况以及相应的照护服务费用也在预期的范围之内，从而实现保险资金收支平衡，以实现制度的持续健康运行，因而保险经办机构的目标是追求照护保险基金长期平衡。而照护服务提供者则希望其服务能够得到相应的回报，并在提供服务的过程中得到发展，这里又有两个主体，即提供服务的直接工作者和其所在的照护服务机构，他们之间是一种劳动关系。作为社会管理者的政府及其相关部门，根据各自职责履行与照护保险相关的监管和服务职责。其中社会保险部门需要研究社会保险性质的照护保险的制度设计并承担组织运行职责；财政部门则需要研究全社会的失能风险保障服务计划，按照全社会失能风险保障服务成本最小化的原则落实政府职责，既要保障失能者能够得到相应的照护服务，又要使政府财政投入相对较少，并能使全社会的经济运行持续健康，其中包括照护服务业的健康发展。此外，民政、卫生、税务、物价、工商行政等部门也有相关的职责。所以，需要运用现代社会治理的理念，建立有效的机制，协调各主体的利益和行为。

与养老保险等项目相比，照护保险多一层关系，即照护服务的提供，以及与此相关的服务规范、服务质量、服务价格、结算支付等行为。类似于医疗保险，照护保险的照护服务价格形成机制是其中的核心问题。这些年来，学界和业界关于基本医疗保险的医药服务价格及其支付机制有诸多的讨论，可以为照护服务价格及其支付机制提供借鉴。不过，照护服务有自己的特点，需要在市场交易的过程中形成均衡价格。较长一个时期来，我国将照护服务定位于低端产业，对于照护服务的价格一直采用政府定价，价格水平一直较低，使得优质资源难以进入，在一定程度上限制了这个行业的发展。因此，需要逐步放开这一领域的价格管制，尊重市场规律，在充分而有序的竞争中达到合理的价格水平。为此，需要建立一种有效的谈判机制，让提供保障服务的照护保险机构、提供照护服务的服务机构之间能够就照护服务价格及其支付机制进行平等地谈判。与此同时，照护服务机构需要建立行业自律组织，就照护服务规范、服务标准达成共识、形成“行规”，促进照护服务行为规范化、标准化，逐步提高服务质量，并为照护服务价格谈判提供基础。此外，照护保险参保者、照护服务工作者要分别建立相应的组织，表达各自的利益诉求、维护自己的合法权益。

照护保险制度的运行，还需要全社会的理解、信任与配合。事实上，照护保险是一种互助共济机制，即失能者与健全者之间的互助共济，是参保者之间的一种收入再分配。客观地说，在我国的文化传统中，互助共济的思想浓度不够，对于西方引进的以互助共济思想为基础的保险制度理解不够，实践中出现了许多不利于保险制度健康运行的行为。且不说林林总总的保险欺诈行为，许多参保者常常将保险与储蓄、投资混为一谈，希望参加保险之后能够“收回成本”。事实上，未遭遇保险事故者，其所缴纳的保险费必定无偿地贡献给他人。因而保险是基于利己的动机而能达成利他效果的风险处理机制，这是互助共济思想的典型体现。而我国前些年实施的若干社会保险制度并未有效地培育这种先进文化，现行职工基本养老保险和职工基本医疗保险中，参保者个人所缴的保费全部归个人所有且可继承，实属储蓄，没有任何互助共济之意味，只有雇主所缴纳的社会保险费才具有互助共济性。所以，在照护保险险种设计尤其是社会保险性质的照护保险制度设计时，应当充分贯彻互助共济的理念和国民收入再分配的精神。此外，要通过合理、清晰而稳定的制度安排，规范政府部门、照护保险机构和照护服务提供者的行为，树立老百姓对于照护保险制度的信任，同时，对于各类失信行为进行有效的惩罚，逐步提高国民的诚信水平，这需要法治，更需要信仰。

[1]郑功成.中国社会保障改革与发展战略[M].人民出版社,2011.

[2]戴卫东.长期护理保险：理论、制度、改革与发展[M].经济科学出版社,2014.

[3]何文炯,张翔.中国社会保障:要加强更要改善[J].社会保障研究（北京）.2013(2).

Analysis of Operating Conditions of Care Insurance System

He Wenjiong(School of Public Administration, Zhejiang University, Hangzhou, 310058)

Care support is a hot topic in the academic fi eld in recent years, but the care insurance is a very complex social security project.To establish this system, we should fi nd out the position of the care guarantee in the care system and the old-age security system, and make sure the orientation of the care insurance system.Secondly,we should use scienti fi c methods to seek the distribution of the loss, grasp the law of disability and the law of the cost of care services.Thirdly, we should fully understand the interest demands of the subjects concerned with the care insurance, and obtain the understanding, cooperation and support of the various subjects of the society.Only in this way can the care insurance be implemented as a social insurance system and run for a long, sustained and healthy period.

care insurance, operation condition, governance mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）10-5-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.10.002

2017-9-27

何文炯，理学博士，浙江大学公共管理学院教授、浙江大学社会保障研究中心主任、中国社会保障学会副会长，主要研究方向：社会保障、风险管理、保险与精算教学和研究。

国家社会科学基金重大项目“人口老龄化与长寿风险管理的理论和政策研究”（项目批准号：13&ZD163）、国家自然科学基金重大项目“代际均衡与多元共治——老龄社会的社会支持体系研究”（项目批准号：71490733）和国家自然科学基金项目“老年护理保障需求、成本与筹资机制研究”（批准号：71273228）的阶段性成果，得到浙江大学民生保障与公共治

理研究中心的支持。