强化协调筑牢困难群众大病保障网底

◎ 江治强

强化协调筑牢困难群众大病保障网底

◎ 江治强

党中央、国务院把健全完善医疗保障体系特别是完善大病保障制度放在前所未有的重要位置。2002年，中共中央、国务院印发《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）明确提出要“建立大病统筹为主的新农合制度，重点解决大病造成的农村致贫、返贫问题”；十八届三中全会提出“加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度”，2016年国务院政府工作报告又将“实现大病保险全覆盖”纳入年度工作重点。

为落实中央决策部署，相关部门也制定出台了一系列政策文件，推动大病保险、重特大疾病救助等工作从试点转向全面推开。如2012年民政部等4部门联合印发《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》，要求各省(自治区、直辖市)选择部分县(市、区)开展重特大疾病救助试点；发改委等6部门联合印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》部署大病保险试点工作；国家卫生计生委《关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作的意见》对开展农村大病医保工作进行部署。在总结各地试点经验的基础上，2015年，国务院办公厅又接连下发两个文件，4月下发《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》，7月下发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》。两个文件的出台，标志着由保险和救助两大制度构成的大病保障机制全面建立。截至2015年底，我国大病保险覆盖对象达到10亿多人，大病救助覆盖低保对象、特困人员、低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者。

据笔者观察，大病保险和重特大疾病医疗救助从一开始就注重政策协调和衔接，两项制度的协调总的来说是顺畅的，但也存在一些不容忽视的问题。比如，低保等困难群体缴纳的基本医疗保险费由财政给予补助，本应该体现政府兜底的责任，但商业保险机构对保险理念的强调，会使对困难群体的倾斜性保障难予落实。同时，由于大病保障政策分属不同部门制订实施，政策不配套、信息不共享、平台不兼容等问题也比较突出。这种状况的存在，迫切需要对两项制度的衔接作出专门规定，强化协调，增强制度合力。此次出台的《通知》首次从国家层面对两项制度在对象范围、支付政策、经办服务、监督管理等方面的衔接作出明确规定，是指导各地进一步搞好两项制度衔接的重要文件。

《通知》明确了两项制度的瞄准对象。大病救助瞄准的是基本医保参保对象中的特殊人员，主要包括低保对象、特困人员、低收入家庭大病患者等，大病保险的目标对象覆盖参加基本医保的人员，两项制度目标对象上有交集。要解决好大病导致的因病致贫返贫问题，一方面需要加大贫困对象保障力度，另一方面需要根据医疗费用的负担情况，扩大两项制度瞄准对象的交集，让更多困难群体获得保障。此次，《通知》不仅重申了国办发〔2015〕30号文件对大病救助对象的范围界定，而且更加明确地提出要“拓展重特大疾病医疗救助对象范围”。从“合理界定救助对象”发展到“拓展救助对象”是一个重大进步，同时强调大病保险还要向重点救助对象、低收入救助对象和建档立卡贫困人口倾斜。《通知》的上述规定使两项制度共同聚焦在贫困群体一个点上，精准发力，能最大程度地缓解最贫困、医疗费用负担最重的社会成员的医疗费用负担。

《通知》要求提高医疗保障水平。由于筹资水平有限，大病保险和大病救助的保障水平还处在较低水平上，与动辄几万、几十万的医药费相比，还不能完全满足参保对象和救助对象的实际需要，从缓解沉重的大额医疗费用负担看，迫切需要将医保资金和救助资金都用在“刀刃”上。《通知》既规定大病保险要降低起付线、提高报销比例，提高困难群众受益水平，又要求医疗救助合理调整救助资金支出结构，稳步提高重特大疾病医疗救助资金支出占比，同时根据救助对象的困难程度给予相应的救助，拓展大病医疗救助费用报销范围。这些规定的落实，必将大为缓解困难群众的医疗费用负担。

《通知》明确了经办服务的衔接程序。此次《通知》的最大亮点就是明确了大病保险和大病救助在经办服务上的衔接程序。以往，两项制度在医疗费用经办环节存在不少摩擦，比如，通常情况下，合规医疗费用发生后，一般是先保险后救助，也就是说对于大病保险报销之后的个人自付费用，再由医疗救助来兜底。但一些地方大病保险的起付线设得较高，单次医疗费用难以达到起付线，医疗费用只有累计超过大病保险起付线时才能获得大病保险报销，而医疗救助在经基本医保报销后，单次自负医疗费用就可以即时结算，导致一些地方的大病保险报销滞后于医疗救助，需要医保经办部门事后将保险应当支付的资金划转到救助基金账户，既增加了部门协调难度，削弱了保险机制的作用，也使捉襟见肘的医疗救助资金变得更为紧张。针对上述问题，《通知》首先申明了“保险在先、救助在后”的报销顺序原则，特别是针对医疗费用多次累计达到大病保险起付线这种情况，明确要求分别计算费用报销基数和核算的内容，对于单次已经由医疗救助给予报销的费用，在累计之后报销时做相应扣减。此外，《通知》还对基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”费用结算信息共享、数据对接等方面作出了明确要求。

《通知》厘清了不同部门的监管内容。目前，大病保险、医疗救助政策分别由卫生计生、保监会等医疗保险管理部门和民政部门负责，扶贫部门也参与一些地区的贫困人口医疗保险政策，大病保险则由商业保险机构负责运营。这种复杂性决定了医疗保障的监管必须是多部门参与的综合监管。《通知》专设一部分对管理监督提出要求，明确了不同部门的监管内容，特别是提出了绩效评估和随机抽查的理念，强化评估检查机制，倒逼各地落实责任。

（作者单位：民政部政策研究中心）