“特朗普医保”和“奥巴马医保”的伦理思考

李 红

“特朗普医保”和“奥巴马医保”的伦理思考

李 红*

据美国媒体报道，围绕“奥巴马医保”(Obamacare)的党派争斗，在特朗普2017年1月20日上台接任美国总统之前，就已经加剧。由共和党控制的新一届参议院2017年1月3日上任首日即提出议案，意图废除这项奥巴马视为基本政绩的医保方案；奥巴马则召集民主党党友闭门商讨对策，严阵以待。尽管共和党方面尚未提出统一的替代方案，奥巴马仍然提出从现在起把共和党的新方案称为“特朗普医保”(Trumpcare)。

两种医保方案涉及面甚广，各种力量胶着，结果难测。不少人觉得这极其复杂，短期内根本不可能有什么具体结果。还有，“奥巴马医保”是会被完全废除、由一个具体的“特朗普医保”来取代，还是会做一些修补工作、部分改变、部分保留，人们也将拭目以待。事实上，民主党人已在套用特朗普“让美国再度伟大”(Make American Great Again) 的竞选口号，把“特朗普医保”讥讽为“让美国再度患病”(Make American Sick Again)。

“奥巴马医保”于2010年3月21日由民主党控制的国会通过，于23日由奥巴马总统签署成为联邦法律。共和党人认为这一法律(强制要求美国人购买医疗保险否则交纳罚款)违反美国宪法，官司打到最高法院，后者的九名大法官于2012年6月28日投票5∶4裁定：尽管“奥巴马医保”法案僭越了商业条款所允许的国会权威，但仍然为宪法所许可的税法。也就是说，最高法院5∶4裁定“奥巴马医保”并未违宪。

从医学伦理学的视角出发，我们主要关注的是医保的伦理价值问题，对于政治较量及其结果无甚兴趣。的确，美国的政治争斗(现在也常常反映在司法复核上)的成败取决于双方政治力量的对比、博弈的技巧、动员的手段、妥协的方法、平衡的效果等。例如，改变医保的最终决定不仅需要众议院通过、还需要参议院通过，而本届参议院虽然共和党占优，但也只有100名中的52名。一般来说，正式法案需要60票才能通过，这就需要至少8名民主党参议员倒戈，还需要应付其他人可能实行的“拉布”策略。这实在是难乎其难。因此，共和党似乎打算修改规则，通过提出只需简单多数，即50票即可通过议案的方法来行事。但这将引起另一个激烈的角逐。

就医保的伦理价值而言，认真反思下来，“奥巴马医保”之所以引起如此强烈的反应、产生如此巨大的争议，可能是因为它触发了三个主要方面、多种重要的伦理价值之间的冲突——即平等与自由之间的冲突，统一性与多元化之间的冲突以及各方面的长远利益之间的冲突。这些价值各自都很重要、都值得追求，但无法总是相容、和谐，在医保问题上更是如此，因而需要做出互让、兼顾、妥协，而“奥巴马医保”未能对这些价值冲突进行全面的考虑、做出适当的协调。

首先，“奥巴马医保”的一项核心要求是，除极少数例外者(如个别特殊宗教信奉者)外，每个美国公民都必须购买医疗保险，否则交纳大约个人收入的2.5%的罚款。这一强制要求具有浓烈的平等主义色彩，但大大侵犯了美国人的自由。在“奥巴马医保”推行之前，约有4千万美国人(约占美国总人口的17%)没有任何医疗保险，现在这一数字降了大约一半。平等主义支持者认为这是“奥巴马医保”的最大成就。但在反对者看来，这种强制要求是对他们的基本人身自由的侵犯，是在美国这一自由国度里史无前例的坏事。的确，不少健康的年轻人认为自己得大病的几率很低，愿意赌一把，认为自己有权自主决定不买保险。同时，还有一些宗教信奉者认为，强制他们购买保险就是强制他们资助一些人去干违背医德的事情，例如堕胎等。至今还有一些人，宁可交罚款也不买保险。

其次，“奥巴马医保”还要求保险公司不得拒绝任何申请者，而且一律征收同样的医保费用，不论申请者的健康状况如何。这一要求在很大程度上照顾了申请者的“平等”，但在很多人看来，则是无理由限制了保险公司的自由，结果造成保费飞涨。原因不难理解，健康者当然选择保费最低的保险，万一得了重病，再转投一个针对具体病种的最好保险，并且不会遭到拒绝且会享受同其他参保人相同的标准；但是保险公司也有相应的策略。结果就是，医疗保险的保费全都开始大幅提高，中产家庭不堪重负、叫苦连天。

再次，美国的医疗保险制度一直是多元化的，具有众多不同的私立保险项目供居民及公司来选择，还包括20世纪60年代建立的两个联邦政府的保险方案：一个是“老人医疗方案”(Medicare, 由联邦政府出资为65岁以上的老人提供免费医疗)；一个是“穷人医疗方案”(Medicaid, 由联邦政府出资为各州的贫困人群提供免费医疗)。长期以来，“穷人医疗方案”的享受底线及范围由各州自己确定，因而各州都有不少既不够富(因而不买私人保险)、也不够老(因而享受不到“老人医疗方案”)、还不够穷(因而享受不到“穷人医疗方案”)的人，没有任何医疗保险。“奥巴马医保”试图用联邦政府的统一命令来解决这一问题，要求各州一律把“穷人医疗方案”扩及到每一位收入没有达到联邦贫困线的133%以上的人，并承诺联邦政府为2014—2016年期间新增加的合格患者提供费用报销。但2016年之后如何，没有下文。这让不少州承担了不小的压力，诉诸司法，坚拒执行。当年的众议员(现在的副总统)彭思曾把“奥巴马医保”归结为“联邦政府全面接管美国医疗”。

同时，“奥巴马医保”对于私人保险公司加诸许多严苛的要求(包括上面提到的不得拒绝任何申请者、而且一律征收同样的保费)，这使得私人保险公司不得不改造、重组其已有的保险计划，因而约有400万人在2013年莫名其妙地“跌出”了已买的保险计划，被要求加价购买新的保险计划。在早期宣传“奥巴马医保”时，奥巴马多次公开承诺“如果你喜欢你的保险，你将能保留它”，这一承诺被讥评为2013年最大的谎言。

最后，如何适当平衡和协调各方面的长远利益，也是任何医保方案的一大难题。“奥巴马医保”明令限制政府医疗费用的增长，具体说来，它要求“老人医疗方案”的费用增长、“穷人医疗方案”的费用增长(2018年后)及联邦政府对于医疗保险的税务优惠的增长，均不得超过人均GDP的增长率再加0.5%的限制。这听起来注重了国家的长远利益，特别是联邦政府财政的长期可持续性。但问题在于，近几十年来的历史表明，家庭医疗费用的增长越来越多地超越家庭收入的增长；随着老年化日益严重，这一趋势必更加突出。“奥巴马医保”顾及政府财政的长期利益，但却忽视了家庭的长远利益，因为强制他们购买越来越昂贵的医疗保险，必定造成家庭经济收入的不可持续性。对于家庭的长远利益的影响，势必对他们的现实利益造成损害。人们对于“穷人医疗方案”费用的巨大增长、“老人医疗方案”费用的严重不足以及中产家庭开销的捉襟见肘，感觉压力较大。总之，相比较而言，“奥巴马医保”未能适当地考虑中产家庭、地方政府以及老人的长远利益。

如何更好地协调这些价值冲突呢？大家对于“特朗普医保”对“奥巴马医保”的这场大战，必定会有浓厚兴趣。

〔修回日期 2017-01-12〕

〔编 辑 吉鹏程〕

Ethical Reflections of "Trumpocare" vs "Obamacare"

LIHong

R-052

A

1001-8565(2017)02-0264-02

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.02.33

2017-01-02〕

*李红，《中国医学伦理学》杂志香港青年编委，E-mail:hlifan@hotmail.com