实施持续质量改进对提高护理质量满意度调查作用分析

周宏珍，朱亚芳，雷清梅，李 璇，于红蕾

(1 南方医科大学南方医院护理部，广东 广州 510515，zhouhz2005@126.com；2 南方医科大学南方医院专科片区，广东 广州 510515)

实施持续质量改进对提高护理质量满意度调查作用分析

周宏珍1，朱亚芳1，雷清梅1，李 璇1，于红蕾2*

(1 南方医科大学南方医院护理部，广东 广州 510515，zhouhz2005@126.com；2 南方医科大学南方医院专科片区，广东 广州 510515)

目的 探讨持续质量改进理论在提高患者满意度和改善护士工作环境感知方面的应用效果。方法 对450名患者进行优质护理服务满意度调查，同时选取100名护士进行工作环境感知状况调查，比较持续质量改进推行前后患者对优质护理服务满意度以及护士对其自身工作环境的感知现状。结果 持续质量改进理论的引入，患者对优质护理服务满意度明显提升(P<0.05)，护士工作环境感知度也得到明显改善(P<0.05)。结论 持续质量改进理论可提高患者对优质护理服务的满意度，并且能够提升护士对其工作环境的感知度。

持续质量改进；患者满意度；优质护理；医药体制

面对医疗保险制度改革、医药体制改革和医疗需求模式的转变，如何适应新的改革形势，提高医疗护理服务质量，更好为社会提供廉价优质的医疗护理服务，成为各大医院最关心的问题。医院管理的关注点也从片面追求医疗指标的完成转到服务质量和患者满意度的提高上。目前，大部分学者关于患者满意度的研究将焦点聚集在患者满意度的评估上[1]。发现目前医院管理中存在的问题，有针对性的解决问题，才能提高医院的综合竞争力、员工凝聚力和实现医院的可持续发展。

持续质量改进(continuous quality improvement ，CQI)理论是在全面质量管理理论的基础上发展起来的基于环节质量控制的质量管理理论[2]。持续质量改进注重过程监管和环节控制，认为管理的过程是一个精益求精、不断完善的动态过程，强调持续的、全程的质量改进。持续质量改进着重于以下两方面：一是人人参与，全面改进。强调发挥组织成员的作用，使小组内每个成员都积极参与到持续质量改进的工作中来，因为持续改进不是哪个部门的专有职责，而是全员参与的一项活动，强调团队合作意识，号召通过全员参与最终达到提高质量的目的[3]。二是预防为主，注重过程管理。质量改进应注重从病人入院到出院所有医疗活动的全过程，重视每一个工作环节；“预防为主”强调的重点为实施过程中防止出现质量缺陷、质量不达标等现象，而不能只是事后的检查和补救，唯有如此，才可以达到持久性的、根本性的质量改进。

本研究引入持续质量改进理论,旨在为医院管理者提供理论和方法上的借鉴与参考，从而进一步提升医院整体管理水平，提高患者满意度。

1 对象与方法

1.1 调查对象及方法

选取广东省广州市某三级甲等医院作为研究对象。于2016年1月至2016年3月自制优质护理服务满意度调查表，对门诊部及住院部随机抽取450例患者进行现场调查。同时采用中文版护士工作环境感知量表随机选择10个科室，并在每个科室随机抽取10名护士进行调查(共100名护士)，并现场收回问卷。根据调查结果在院内有针对性地开展护理管理持续质量改进项目，并于2016年6月再次对患者和护士随机抽取相同人数进行问卷调查，前后结果进行对比。

1.2 研究工具

目前国内外尚无普遍公认和接受的优质护理服务满意度调查表，本研究根据本院实际情况自行编制问卷，并综合运用德尔菲法、层次分析法，按照随机数表法选择院内具有高级职称以上的医院管理专家和副高职称以上的10 名护士长对调查问卷进行多次讨论修订，确定了调查问卷的最终版本。

本研究采用的中文版护士工作环境感知量表最初是在2004年由美国哥伦比亚大学护理学院Jeungok C[4]等5位教授在护士工作指标修订版(NWI-R)的基础上编制的。陈雪蕾、林平[5]等人于2011年翻译为中文版,且信度、效度较好，对于评估护士工作环境整体状况具有一定的应用价值，可为评定我国护士工作环境整体感知状况提供一个客观测评工具。

1.3 调查内容

采用专家咨询法编制优质护理服务满意度调查表。调查表涉及患者一般人口学特征，护士服务态度、操作技能、健康宣教、病房巡视及护理质量等方面。

中文版护士工作环境感知量表包含41个条目，共六个维度,分别为职业发展和参与决策、充足的人力和物力、护理管理、支持专业实践、医护协作、临床工作制度与排班。通过对患者、护士两大群体的调查了解目前医院护理管理中存在的问题，并对其相关性进行探讨。

1.4 护理管理持续质量改进理论干预

1.4.1 成立研究组织，确定研究问题。

首先成立护理管理持续质量改进小组，构建护理质量管理体系。团队成员应包括医院内医疗护理方面的管理人员和临床科室的负责人。根据优质护理服务满意度调查表及中文版护士工作环境感知量表的调研情况，把调查中存在的多方面问题利用统计学方法进行汇总。由组长和涉及的相关组员确定影响患者满意度以及当前护士工作中存在的主要问题，并由组长对涉及问题的相关部门进行实地调研，调研时强调全员参与，然后对问题进行归类总结。

1.4.2 分析原因。

在确定具体问题后，我们应该从根源上进行原因的分析。调查对象涉及门诊及各科室住院患者，反映问题比较繁杂，持续质量改进小组应对每个问题的各个方面进行全面客观的分析，从根源上找出产生问题的症结所在，为制订实施方案提供依据。

1.4.3 制订实施方案。

由质量管理专家对影响护理工作质量的因素做出评估，并对调查中存在的问题进行探讨，有针对性地制订出护理管理持续质量改进方案。然后通过制订科室护理质量管理措施和考核办法督促医护人员执行各项规章制度和护理规范，尤其要对护理工作中反应的问题进行及时改进，改善护士的工作环境，从而全面提升护理管理质量。各小组成员是所管辖部门及科室中护理管理持续质量改进的第一责任人，通过举办专门的护理质量管理培训班对小组成员进行面对面讲解培训，使团队成员意识到在护理管理中应用持续质量改进理论的重要性，了解到护理质量和护理管理在持续改进中的新内涵，以及在实施中运用的具体方法和步骤。

1.4.4 具体实施。

小组做出切实可行的实施方案，由小组负责人和各相关部门一起完成具体实施。医院全体护理人员应做到全面参与，避免发生管理和应用脱节的现象，实施过程中及时协调和处理突发事件，避免影响进度。此外，对方案的实施还需进行过程监督和质量控制，使用甘特图(图1)作为辅助工具，通过图示表明整个计划时间内任务完成的进度，以确保实施方案能够顺利进行。

图1 甘特图

1.4.5 检查评估。

考核检查是对实施结果的及时反馈，在护理管理持续质量改进小组的领导下，对各个科室进行环节监控和过程检查，在检查中对临床护理问题改进情况与预期目标进行对比，从而及时找出其中的差距并组织小组讨论，鼓励小组成员人人发表意见，采取相应措施及时改进。总结经验，确保计划的顺利实施，并将改进结果作为一种新的工作标准，把尚未达到的目标作为一个新的问题并及时分析原因，再开始新一轮的持续改进。

2 结果

2.1 影响患者满意度的主要问题

初次调查结果显示，患者对目前医院开展的优质护理服务整体满意度不高，有个别方面还有待加强，比如护士及时提供帮助、护士的服务态度、护士巡视病房、护士长查房等方面得分较低。经护理管理持续质量改进小组的干预，再次调查结果的患者满意度显著提高，不满意人数显著下降(见表1)。持续质量改进前后患者对优质护理服务的满意度有很大改观，患者对优质护理服务满意度得分最低的前三项平均得分及调查总分都有明显提升(见表2)。

表1 450名患者对优质护理服务满意度得分最低前三项调情况/n(%)

表2 干预前后450名患者对优质护理服务满意度调查得分最低的前三项及总分对比情况±s)

2.2 影响护士工作环境感知的主要问题

初次调查结果显示，医院护士对自己的工作环境感知度不高，尤其是工资待遇、职业发展、弹性排班、支持保障系统的完善方面不满意人数所占比例较大(见表3)。护理管理持续质量改进小组根据调查结果及时制定相关措施进行整改，再次调查结果显示护士对中文版护士工作环境感知量表得分最低前三项中不满意人数有所下降，且各维度的平均得分均得到明显改善(见表4)。

表3 干预前后100名护士对中文版护士工作环境感知量表得分最低前三项调查情况对比/n(%)

表4 100名护士干预前后对中文版护士工作环境感知量表各维度得分对比情况±s)

3 讨论

从以往实施过程的经验总结可知，只是简单的建立一些护理质量考核标准，再由护理部定期对各个科室优质护理工作的开展情况进行终末质量考核，这样并不能很好地达到同步有效管理的预期。这是因为医疗护理行业与其他服务性行业的工作性质不同，若因不适当的医疗护理操作给病人造成了不良后果，这种代价对医院以及患者家属来说都是巨大的，此时做出事后评价往往于事无补，不能很好地达到改进诊疗过程的目的。虽然这种质量控制方法能够在一定程度上积累经验和提高管理水平，但代价是惨重的，不仅造成卫生资源的浪费，而且与目前医院大力提倡的“以病人为中心”的服务宗旨不相符。

3.1 优质护理服务满意度调查

在医院临床护理过程中，了解患者的需求，为患者提供优质高效的服务和良好的医疗护理成为护理工作的主要内容[6]，而护理质量管理的关键在于时刻保持医院开展的各项护理服务满足患者的健康需求。在本次优质护理服务满意度调查的信息反馈中，由于护士巡视不够，及时更换针水和输完液主动拔针的患者满意度偏低，针对这种情况，小组成员及时探讨解决方案，由一名护士专门负责观察当天输液情况，实施改进过程中由护士长进行监督，在每天的查房中询问病人护士是否主动巡视病房，有无主动更换液体、及时拔针等，从而有针对性地对这一问题给予解决。在调查中发现有个别护士在工作中态度消极，对患者提出的要求存在推脱现象而使患者不满意，针对这一问题，护士长可以私下找该护士进行及时谈话，教育其在以后的工作中能够将心比心、多换位思考，并开导其要明确自己身为护士的责任，在当前新的护理模式下以患者为中心，对患者提出的合理需求，我们护士要尽快地给予帮助和满足。

3.2 中文版护士工作环境感知量表

护理管理的加强不仅要关注患者的满意度，对临床护士工作环境感知状况以及她们的需求也要及时了解、持续改进，这样医院护士的整体护理素养才能有所提高，提供的护理服务质量才能有所改善。根据中文版护士工作环境感知量表的调查结果显示，护士对排班问题的意见较大，目前医院均采用APN排班模式，但A班护士整体工作量较大，护理操作最多，经常不能准时下班；针对这一问题，护士长及时做出排版调整，在原有APN排班模式基础上增加早、晚班对A班和P班护士进行协助，并根据科室忙碌程度灵活调整，这一问题得到及时解决。另一个问题是护士对自身职业发展前景的思考，大多数护士不想安于现状，想要有更多学习、进修的机会来进一步提升自己；护理管理持续质量改进小组及时关注这一问题，与全国多家专科性强、知名度高的三级甲等医院积极联系，每年派送一定数量的护理人员前去进修学习，并邀请知名护理专家进行专科护理的知识讲解，从而满足医院护士的需求。

4 小结

本次研究发现在医院目前的护理管理持续质量改进过程中还存在以下几个问题：领导层不够重视；质量控制标准和考评体系不完善；质量教育开展不足，护理人员质量意识不强等。从持续质量改进理论引入前后调查结果对比中我们可以发现，“护士及时提供帮助”与“护士长每日查房”两项的提高比例不是很大，这可能与医院护士流动性大、人员配备不足等问题有关；另外护士长每天除了要负责检查本病室的护理工作外，还要组织护士进行业务学习，对护理管理、教学、科研等方面的问题进行处理，每日查房得不到落实；而持续质量改进理论就是要求不断地、持续地的改进，加强每一环节的监管并进行质量控制，从而不断探寻更有效的方案使质量符合更优、更高的标准，“没有最好，只有更好”是对这一理论的最好阐述，接下来医院着重关注改进过程中的薄弱环节，对以上两个问题进行新一轮的改进，真正体现“一切以病人为中心”的服务理念，这是新时代背景下医院在质量管理发展中最应该关注的重点。

[1] 蔡伟芹，曹伟燕.公立医院改革背景下某试点医院患者满意度的模糊综合评判[J].中国医院统计，2012，19(5):366-368.

[2] Nicolucci A ，Rossi M C ，Arcangeli A ，et al ．Four-year impact of a continuous quality improvement effort implemented by a network of diabetes outpatient clinics ：the AMD-Annals initiative[J].Diabet Med，2010(27)：1041-1048.

[3] 林菊英.医院管理学(护理管理分册)[M].北京:人民卫生出版社,2004:145-160.

[4] Jeungok C,Suzanne B,Elaine L,et al.Perceived nursing work environment of critical care nurses[J].Nursing Research,2004, 53(6):370-378.

[5] 陈雪蕾,林平,赵振娟.中文版护士工作环境感知量表的开发[J].中国护理管理, 2011,11(4):28-31.

[6] 刘敏．门诊护理服务满意度的调查与分析[J]．解放军护理杂志，2004，21(1)：28-29.

〔修回日期 2016-09-12〕

〔编 辑 李丹霞〕

Implement Continuous Quality Improvement and Improve the Satisfaction of Nursing Quality

ZHOUHongzhen1,ZHUYafang1,LEIQingmei1,LIXuan1,YUHonglei2

(1DepertmentofNurse,NanfangHospitalofSouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China,E-mail:zhouhz2005@126.com; 2SpecialistArea,NanfangHospitalofSouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China)

Objective: To explore the effect of continuous quality improvement theory on patients′ satisfaction and nurses′perception of working environment. Methods:Quality nursing service satisfaction survey was conducted in 450 patients,at the same time, 100 nurses were investigated for the situation of working environment. Patients′ satisfaction and the status of nurses′ perception of their own work environment were compared before and after the implementation of continuous quality improvement theory. Results:After the implementation of continuous quality improvement theory, both patients′ satisfaction and nurses′ perception of working environment were significantly improved (P<0.05).Conclusions:Continuous quality improvement theory can improve the satisfaction of patients with high quality nursing service,and enhance the nurses′ perception of their working environment.

Continuous Quality Improvement; Patient Satisfaction; High Quality Nursing； Medicine System

R47

A

1001-8565(2017)02-0220-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.02.21

2016-07-15〕

*通信作者，E-mail:993046805@qq.com