医学伦理学如何走向临床

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医学伦理学如何走向临床

The debate about physician assistance in dying: 40 years of unrivalled progress in medical ethics?

1 文章要点

医学伦理学中的一些问题在医学史上一直存在，从而为我们提供了一个机会来确定：医学伦理学是否有进步；做好医学伦理学意味着什么。这样的长期问题之一是PAD。文章汇总了1975年至2014年8月在JME讨论和发表的文章，包括344条在标题或摘要中有“生命结束”，241条有“安乐死”，117条“协助自杀”和27条“临终镇静”或其同源词(在这四组之间有部分重叠)的文献，提示这是至今伦理学研究的一个重要主题。文章是在阅读所有上述文章的摘要和大部分文章全文并试图遵循这些文章的作者类似的思考为基础撰写的。以JME的这些文章为例子，进行一般性分析。

2 核心问题梳理

经分析文章的轮廓，发现文章体现的讨论是多方面的，在不同的司法管辖区有不同的影响，相互关联但不同的核心问题有两个：①一些类型PAD是伦理可以接受的，或在一些特定的案例或类型是伦理的强制性的吗？②一些类型的PAD应该被法律所允许吗？而且，如果允许，需要什么样的条件？

从论述内容方面， 1975年，一篇论文概述了PAD与安乐死有关的一些区别，在主动和被动安乐死进行区分。1977年发表了医疗专业人士对PAD的态度的第一次调查。我们今天仍然讨论PAD不同类型的区别，以及这些区别在道德上是否相关。虽然那个区别不再流行，我们似乎有新的讨论，例如，安乐死和临终镇静的区别。

从对立双方辩论的主要论点方面，一方关于痛苦，自治权和有尊严的死亡的权利，另一方观点关于医学(或医生)的应有作用，顺其自然和生命的价值/神圣。随着时间的推移，双方观点已经修订和细化，但没有迹象表明任何一方能设法说服对手改变观点。也很少有证据表明，这些哲学家的论点引起社会态度的变化。

从经验主义伦理学和哲学伦理学的进展看，虽然有一些代表性文章，遗憾的是结果和进展都很有限。以经验主义伦理学为例，汇总PAD文章的四种类型。

①在特定的国家或机构的公众，病人或医疗保健专业人员有关PAD的态度和意见;

②特定国家或机构中不同类型PAD的频率;

③在特定国家或机构中不同类型PAD频率的变化(可能在政策变化之后);

④PAD实践的特殊类型的说明。

第一种类型的研究是至今最常见的，而且很早出现在JME，但有关态度的证据提示对于PAD在伦理上可以接受或应该合法化的没有任何信息。类型②～④的研究因难以进行或对讨论政策选择关系不大，相对较少。

文章还对这些文献是否与关注相匹配、以及在伦理学与法律、政策、哲学的关系等进行分析和讨论。

从一定角度来说，单纯针对应用伦理学或政策选择的文章在医学伦理学有一些进步。至少文章目的明确，有时对读者了解一篇文章所属的这些子流派的观点是有用的，如它是一个哲学辩论的来稿？还是它只是倡导一个特定的政策选择？但多数来稿只是坐在应用伦理学和社会行动之间的边缘，即他们发表的文章即作为学术来稿，也作为与PAD相关的倡导社会改变的观点。这些文章的作者对这个问题的答案显然形成于他们开始研究之前，文章的主要目的只是支持他们已经预定的答案。

3 结论

在JME上40年发表的PAD相关文章虽然取得了一些进展，但很有限。区别、类比，假设的例子和实证研究激增，但是对于根本性论点改变极少。多数文章的来稿并没有充分考虑PAD在医疗保健系统中引入法律，分析原因可能是因为许多的文章只是在学术分析和社会行动之间的徘徊，未能进行深入的分析。

〔编 辑 李丹霞〕

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(关 健*)

R-052

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1001-8565(2017)02-0262-02

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.02.32

[引言] 本期争鸣中谈及了一个伦理学的高频词“尊严”。正如讨论中所言，对于尊严，虽历经长期的讨论，但终无定论。编者试图寻找针对尊严问题的国外同行的声音，遍寻不得。从争鸣的讨论内容中，相信每个人都会重新理解尊严，并收获不同的信息。其中让编者印象深刻的是王福玲谈及对女性是否堕胎与尊严的关系时的观点：“尊重她的自主处置权，就是尊重她的尊严；基于此，尊严是一个人因其自主选择能力而拥有的一种诉求权利的资格。”这让编者想起另外两个争议比较大的伦理问题：死亡的权利和尊严；死囚器官捐献的伦理问题。编者对此的理解也是尊重自主处置权是核心。关于死亡的伦理问题，有两个高频词“安乐死”和“医生协助死亡”(Physician assistance in dying，PAD)，而后者的伦理争议更大。下面分享由英国曼彻斯特大学法学院社会伦理与政策研究中心SØren Holm教授在JournalofMedicalEthic(JME)发表的文章。在文章中，SØren Holm教授总结和分析了在JME最初40年(从1975年至2014年8月)发表的PAD相关的文献。从他的文章中，我们可以体会，很多伦理问题，支持者与反对者，至今都无法说服对方，这也正是伦理学发展的源泉、动力和魅力。