简论儒家生命医学伦理学“四原则”

杨国利

(航天中心医院医患关系促进部，北京 100049，y321012@sina.com)

·医德教育·

简论儒家生命医学伦理学“四原则”

杨国利

(航天中心医院医患关系促进部，北京 100049，y321012@sina.com)

原则主义与情境主义之间如何平衡与妥协不仅是现实生活的难题，更是生命伦理学永恒的挑战。与西方文化中政治化的公平概念不同的是，儒学的公平思想不仅具有外在的自然基础，而且是标准的、充满内容的道德伦理原则。儒学思想的基础与主体是原则主义的，且不拒绝情境主义。在儒学四原则中，公平和尊重自主这两个道德伦理原则都属于原则主义的范畴，而“知止”与功利主义的不伤害或有利原则两者是情境主义的基础。“知止”原则是儒学道德美德与伦理原则的内在核心精神所在，而在儒学诸外在的道德伦理原则中公平是第一原则。

儒学；公平；尊重自主；有利原则；人文医学

面对“后现代的哲学困境”[1]1，美国生命伦理学家恩格尔哈特教授呼吁：“中国需要为自己建构一个生命伦理学”[1]6。作为一种呼应，本文探讨了儒学思想中的生命医学伦理学原则的独立性、自主性及其价值。

1 儒学生命伦理学“四原则”的内容

1.1 公平原则

有关公平的文献记录散见于不同的文本中，例如《礼记·大同》中的：“大道之行也，天下为公，选贤与能，讲信修睦”[2]；《孔子家语·论礼》中：“子夏曰：‘何谓三无私？’子曰：‘天无私覆，地无私载，日月无私照’”[3];《吕氏春秋·贵公》中：“昔先圣王之治天下也，必先公。公则天下平矣。平得于公。天下非一人之天下也，天下之天下也。阴阳之和，不长一类；甘露时雨，不私一物；万民之主，不阿一人。天无私覆也，地无私载也，日月无私烛。[4]”

“大道”是自然界的共相，代表一般与普遍，是如日、月、星、辰等诸存在物之所以存在的共同基础。在儒学中，“大道”不是信条而是客观现实与事实；“大道”不是人为主观“密谋”的封闭信条，而是人人可见的开放事实。“大道”的本性与本体是“公”；“选贤与能，讲信修睦”则是“天下为公”所追求的目标与结果，也就是“平”。因此，在儒学思想中“公平”这个名词内在的具有因果关系的属性，而不是单纯的、本体性的与简单性的独立概念。“公平”是对作为自然存在物的大道及其本性最简约、最简单的描述、概括与总结。“大道”一致性地对待万物的结果是万物间呈现出的差异性、多样性和多重性，也就是“选贤与能”或适者生存与适者繁荣。

公平的本体论重要许诺之一是平等。在自然中的关系分为两大类，一对多的关系与一对一的关系。在描述一对多关系时用公平表述，而当描述一对一关系时，用平等表述，它们的内涵都是一致性。公平主要用于表述在上与下的关系中，上要对所有的下保持一致性，而平等重点关注的是在平行性的关系中要保持相互间的一致性。例如人人生而平等的语句中所隐含的是人和人之间的平行性的平等关系；在“我要公平”话语中，通常所指向的是要向对待他人一样对待我，也就是要一致性地对待他人和我。

公平的本体论之另一重要许诺是公正。“天下为公”的公平之目的是实现“选贤与能”。贤与能中所隐含的是差别、是不平等，因此差别和不平等是公的结果，也就是公正。“我要公正”中所要求的是在公平的前提下证明和证实我自己的独特性，证明我与他人之间的不同。公正所指向、所描述的是个体的价值、个体的独立性、独特性，也就是差异性或比较优势，或曰个体自由、个人主义。

仁爱是公平的本体论之另一重要许诺。以公平为前提和基础的“选贤与能”中所隐含的重要价值和意义之一是差等的爱，也就是“选”和“与”中对个体间差异的证实、证明。以“天下为公”为前提、以“选贤与能”为基础的儒学差等的仁爱精神与原则不是歧视、不是偏见，而是公平、公正与平等的现实化与情感化。

公平的本体论许诺的核心精神是一致性，即孔子所言的“吾道一以贯之”[5]235中的一致性。公平不仅是儒学道德伦理的基础与大前提，而且也是其首要的与无所不在的初始原则。例如儒学中庸的前提与基础是天命，而天命就是大道、是公平：“天命之谓性，率性之谓道，修道之谓教。道也者，不可须臾离也；可离，非道也”[5]25。因此，在儒学中公平不仅应是宏观政策的基础，更应是医生“不可须臾离也”的初始原则。

1.2 尊重自主原则

尊重与自主属于两个既相互关联又不同的伦理道德原则。尊重是对象性的，因此其必存在于关系中，而自主则是本体性的、个体化的原则。尊重是平等的本体论许诺及其实现方式，而自主则是公正的本体论许诺和其实现方式。因此，尊重自主也是公平的本体论许诺之一，更是其实现路径和基本方法之一。

“天下为公”的公平所追求的目标是“选贤与能”，而贤与能所指向的是差异，而差异则是自主的结果。有公平必有差异：外在的公平是衡量内在差异的尺度、标准与原则所在，而外在的差异是内在自主的结果并由内在不同决定。因此，以公平为前提的“选”和“与”意味着证明与证实差异，也意味着尊重差异、尊重自主，故“天下为公”中的公平即尊重自主。此外，为了防止与消除差异被极端化而导致损害与破坏尊重自主原则中的平等精神之风险，孔子又特别强调:“鳏寡孤独废疾者皆有所养[2]”，以此作为公平的底线原则，或曰消极的尊重自主原则，这样就防止并消除了把残疾人当劣等人或没有价值的生命的纳粹主义，也就是不适者不会被主动铲除，并由此在根源于自然法则的天然公平与服务于人伦的伦理道德公平间构筑了一道文化屏障。

只有许诺是不够的。因此，如何将原则所许诺的理想变成可操作、可执行、可实现的方法以及可分享和可共享的利益与实在，这不仅是伦理学，而且也是社会生活的重要问题。在儒学经典文献《论语·里仁》中，通过对孝这一儒学重要道德伦理原则的讨论，孔子对尊重自主原则的操作性、执行性系统论述。子曰：“事父母：几谏，见志不从，又敬不违，劳而不怨。[5]103”这段话可以将其转述成：如果出现了不一致的观点、意见或决策时，尊重意味着必须要提出自己的不同意见，即“几谏”，相反隐匿不同意见这不是真尊重而是真不尊重，即 “匿怨而友其人[5]117”真不是尊重；“于吾所言无所不说[5]180”也不是真尊重；尊重意味着服从，即“敬不违”。“敬”意味着尊重，“不违”指向的是服从与顺从；尊重意味着一种心态，即“劳而不怨”的服从中应持有的一种主观心理与情绪状态。尊重他人意味着节制自己的思想与行为，也就是“于止，知其所止[5]8”中的“知止”原则。尊重即知止。尊重自主意味着知止，知止意味着节制，意味着原则主义，意味着“礼之用，和为贵。先王之道斯为美，小大由之。有所不行：知和而和，不以礼节之，亦不可行也。[5]71”

1.3 不伤害或有利原则

在西方文化中，不伤害原则是功利主义的消极原则，而有利原则是其积极原则。在实践中功利主义的这两个原则是最具争议并常常引发两难冲突的原则。争议与冲突的根源之一在于如何在原则主义的原则性与情境主义的具体性之间获得平衡与妥协。

原则主义[6]意味着根据外在的初始原则作为思想与行动的选择依据和标准。与原则主义相对应的应是情境主义：它要求应主要根据内在的、现实的、个体化、具体化的内在情感欲求及理性需求作为思想与行为选择的依据和标准。在孔子儒学思想中的仁、义、礼、智、信、忠、孝等都具有原则主义的特征，而这些初始原则如何具体化为具体行为的具体准则，以达成“讲信修睦”的现实目标，就需要在原则主义和情境主义之间进行平衡与妥协，这在儒学文本文献中有具体案例供参照。

案例一：“曾子有过，曾皙引杖击之。仆地，有间乃苏，起曰：‘先生得无病乎？’鲁人贤曾子，以告夫子。夫子告门人：‘参！来。汝不闻昔者舜为人子乎？小棰则待笞，大杖则逃。索而使之，未尝不在侧；索而杀之，未尝可得。今汝委身以待暴怒，拱立不去，非王者之民，其罪何如？[7]”在这个案例中，曾子当时的行为属于坚守孝的初始原则之原则主义者，并得到了众人的赞扬。但是，孔子却从不伤害与有利原则视角对曾子这样的原则主义的孝行进行了批判性反思，且对其持批评和否定的态度。孔子认为：作为初始原则的孝不是僵死的信条与教条，而是有弹性的并以能够促进生活和谐为目标的功利主义准则，因此在当时的特定情景下曾子应选择逃走，而不是“敬不违”的尊重与服从。

案例二：“佛肸召，子欲往。子路曰：“昔者由也闻诸夫子曰：‘亲于其身为不善者，君子不入也。’佛肸以中牟畔，子之往也，如之何？”子曰：“然，有是言也。不曰坚乎，磨而不磷；不曰白乎，涅而不缁。吾岂瓠瓜也哉？焉能系而不食？[5]258”因孔子先有：“亲于其身为不善者，君子不入也”这样的教导与承诺，而这种承诺、教导在孔子的学生内心中已经外化为了一种初始原则，成为限制与节制孔子及其门生们的道德伦理性的行为准则。因此，在子路看来孔子应“佛肸召，子欲往”的意愿违反了他曾经的诺言，违背了团队的初始原则。为此，孔子为自己的情境主义行为进行了辩护：“吾岂瓠瓜也哉？焉能系而不食？”孔子的辩护是：诺言很重要，初始原则很重要，但是根据情境主义需求做出某种暂时性的、变通性选择，并不意味着会破坏初始原则内在的基本价值：“不曰坚乎，磨而不磷；不曰白乎，涅而不缁”，即坚硬的不会因为反复摩擦而丧失其固有的坚硬本性，白的不会因为被污染而丧失其白色的内在本性。

在具体情境中面对原则主义和情境主义间的冲突，孔子也同样的困惑与感叹：“子曰：‘能以礼让为国乎，何有？不能以礼让为国，如礼何？’[5]101”“礼让”意味着坚持与坚守原则主义，而“何有”则指向的是顺从和顺应情境主义。对于具体情境中的个体而言，礼让的原则主义常常意味着牺牲个人的现实利益，意味着放弃个人利益、意味着不公正。例如，空旷的大街上等待绿灯亮时再通过，丧失的是自己的时间与效率。在“礼让”的原则主义的原则性与不礼让的情境主义的具体性之间如何选择与取舍、如何知止，以及何者更具优先性，这不仅是常见的生活问题，也是常见的道德伦理难题？

1.4 知止原则

“知止”语出《大学》：“缗蛮黄鸟，止于丘隅。于止，知其所止，可以人而不如鸟乎？[5]8”在人伦、在人的思想行为中，要实现“知止”首先要“正名”：“名不正，则言不顺。言不顺，则事不成。”[5]206正名之后是“定分”[8]以划定个体行为的边界。有定分才能知止。

罗斯在《正当与善》[10]一书中有关义务谱系的讨论，就是通过“正名”理清概念的内涵与外延；“定分”确定行为边界以“知止”。罗斯的“事实义务简单地说就是我的真实义务。事实上，对罗斯来说，伦理学的整个问题可说就是在任一既定的情况下了解什么是我的事实义务的问题。当然义务意味着，当不考虑一个情况中的其他相关因素时，我应该做什么”。

儒学的正名、定分与知止要求在各种各样的可能性的具体情境中，特定当事人要明白什么是当下自己的事实义务，什么不是自己的事实义务，明确自己的行为边界，即明确“知止”的正当性与边界所在。现实中不“知止”所引发的问题非常的复杂与严重，甚至是灾难性的。事实上，中国医务界似乎就从来都没有对自己的义务进行分类的意识、教育与主动积淀。常常是：一句救死扶伤、实行人道主义的道德口号就混淆了社会分工的必要性与重要性，忘记了“知止”的重要性。医务界、医疗机构这种不“知止”所导致的直接后果是出现“合成谬误”、整体医疗无秩序与医疗的“癌性病态繁荣状态”[11]。

2 儒家生命伦理四原则的合理性与比较优势探讨

2.1 公平背后“何物存问题在”与中、西方公平观间的异同

本体论的问题，简言之就是关于何物存在的问题，(也就是)讨论两种不同的问题：一个是何物实际存在的问题，另一个是我们说何物存在的问题，前者是关于本体论的事实问题，后者则是语言使用中的所谓本体论的许诺问题[12]。

西方文化中的公正概念不是源自外在于社会的某些理性的或自然的基础，而是源于随着政治社群的发展而内在提出的标准[6]227；现在的社会，无论从哪一方面看，除了平等的信条之外，再没有别的基础[13]。因为平等与公正是内在标准与信条，因此需要为平等(这一信条)而密谋[14]。这种政治“密谋”的目的是“进攻教会堡垒”[15]，与教会思想进行竞争，以建立人类不再被视为堕落的被创造物，在负罪感的重压下被迫劳动[15]60的新信条，并用新的政治信条代替控制着人们的那些繁琐的旧有习俗[16]。因此，西方的公平思想在本体论上没有外在的事实基础，而更多是没有事实支撑的许诺且主要是政治许诺。儒学公平的本体论之事实基础是蕴涵在诸如日、月、星、辰等中的大道，大道就是日、月、星、辰等个别或殊相中的共相，而其本体论的许诺是一致性。因此，孔子儒学思想中的这些观念背后有物存在，这决定了儒学的公平是描述性的客观概念而非人为建构的、单纯的主观观念。故：建立基于开放事实的孔子儒学思想中的公平与公正原则是基于对自然存在的客观描述性概念，而非主观密谋或根据价值优先原则进行主观选择的结果。儒学的公平思想是始终如一、一以贯之地保持名词概念的内在一致性与完整性。儒学的公平思想不仅以外在的自然事实为依据与基础，而且其本体论许诺也必受事实约束的。因此，具有客观性的儒学公平其本质特征是充满确定性，而与之相反的是西方文化中主观密谋的政治平等与公正则充满了不确定性。

从西方启蒙运动的思想来源看，有迹象和证据揭示并支持西方的平等观可能受到儒学启蒙[16]62的结果。如果这一点能够被证明证实，那么在公平思想方面中西文化就不存在相互间能否通约的问题，而其本身就具有内在的一致性，但因为西方平等观的无根与片面化吸收中国文化平等思想，由此可能造成中西文化平等观间出现明显的不同。例如：西方生命伦理学的承诺之一乃是一种以个人权力为基础的平等主义的政策[1]5，而“天下为公，选贤与能”的儒学所承诺的应是以公平为基础的个人主义的卫生保健政策。

儒学公平思想具有开放与完整的统一性，而西方公平理论的突出特点却是封闭与支离破碎性。在西方文化中的公正、平等、公平观念是“源于随着政治社群的发展而内在提出的标准”，并因“密谋”而封闭。面对公平这名词，密谋者们犹如面对同一头大象的众“盲人”，有足够的空间进行拼凑或密谋出各自的信条，学术也在密谋中百花齐放般繁荣。因此，在自由主义的后传统世界观中产生的、正好匹配现代西方标榜的个人权利、个人自主的自由主义伦理观的特殊道德，在总体上是失衡的且不完整的[17]，原因或在于其平等思想是毫无外在事实基础支撑的、不受约束的一种本体论许诺。

2.2 原则主义、情境主义之间的张力

原则主义[6]376通常是外在的与历史性的，而情境主义则是内在的与现实性的。“郑人买履”的经典寓言故事充分展现了两者间的不同：完全以尺子为标准选或制鞋，这是原则主义者；完全以脚试或造鞋时，这是情境主义者。现代生活中，在空荡荡的大街上仍然坚守红绿灯作为通行与否的标准，这是原则主义者；相反不遵守红绿灯，而仅根据自己内心对现实情境的判断和当下的内在现实需求采取行动，这属于情境主义者。公平与尊重自主原则中的外在性，决定了它们与原则主义具有内在的一致性，而有利和不伤害的功利主义的内在性价值标准决定了它们与情境主义间的一致性。

“天人合一”中“天”的外在性所指向的是原则主义，而“人”则代表着情境主义，“知止”在合一，即原则与情境间要达成统一性、一致性与和谐性。在人伦领域，天的公平所指向的是人的一般性与社会性，而人的公正所支撑的情境主义所指向的则是人的特殊性与个体性。每个医生的医疗活动都是历史性、一般性的原则主义与现实性、特殊性的情境主义间的互动过程，其知止的目标在追求两者间的通约与合一。

天的“道心”之原则主义与人的“人心”之情境主义间存在张力，即：“两者杂于方寸之间，而不知所以治之，则危者愈危，微者愈微，而天理之公卒无以胜夫人欲之私矣。人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允执厥中。”[5]21即：与人欲中情境主义的私相比较，天理中原则主义的公本应具有优先性。儒学中存正天理之公在于养护人欲之私，而不是所谓的“存天理，灭人欲”。

2.3 作为自然法则与思想行为准则的“知止”

源于对自然事实“缗蛮黄鸟，止于丘隅[5]8”的观察而建立的“知止”原则，首先是自然法则，而其在人伦领域所许诺的行为准则是“克己复礼为仁”。[5]191在这里“仁”止于礼，而“礼”所指向的是原则主义，“己”所许诺的则是情境主义。现实生活、现实医疗中各种法律、法规、规范或指南，以及诸如理性精神、科学精神等都属于礼的范畴，而人的具体而现实的各种需求、欲望，以及情感活动、主观愿望都是情境主义的内涵。“知止”在于以原则主义为核心，平衡原则主义与情境主义之间的矛盾与冲突。

在医学上的原则主义拒绝个人经验与个案医疗，而情境主义则注重个人经验与个案医疗。以病人生物性躯体的疾病(disease)为使命任务的科学医疗，其本质是原则主义的；而以治疗病人精神心理上的病痛(illness)为基本任务和使命的人文医疗，更倾向于情境主义，因为病人的精神需求本身就是很情境化的。原则主义是保证情境主义合理性、正当性的前提和基础。在具体医疗情境中，医生的言行是止于并坚持原则主义的公平性、理性和科学性，还是在坚持或不违反原则的同时顺应情境主义的公正性、弹性与灵活性，这是决定医疗质量高低的关键所在，更是衡量医生医疗能力的重要标准。对科技医疗而言，原则主义比情境主义更重要,但在人文医疗[18]过程中情境主义比原则主义具有更优先的价值。

好医生的基本能力在于知止，在其能够将原则主义的原则性、理性与情境主义的灵活性、弹性进行有机的结合。不论是医疗诊断决策，还是治疗干预决策都是将原则主义的原则与情境主义中的现实具体情境间进行通约或曰找到最大公约数的过程，也是将外在的初始原则有机地嵌入具体情境的过程。医务人员应该是既坚持原则主义的科学与理性精神，又不失情境主义灵活性与弹性的专业人士，非常善于知止的专业人士。

3 理论启示

3.1 儒家生命伦理学的独立性与自主性

作为启蒙运动的最重要的遗产之一的西方文化中的公平观，尽管其可能是被儒学启蒙的结果，但是作为本体论许诺与政治性信条，其无外在事实做基础这一点不仅决定了其与儒学公平观间的本质差别，也决定了孔子儒学思想中的生命伦理学是完全不同于西方文化的、具有独立与自主性的生命伦理学。

3.2 儒家生命伦理学的独特性

在公平、尊重自主、不伤害和知止等儒学的四原则中，公平与尊重自主原则属于原则主义的范畴，而不伤害的功利主义原则与知止原则主要属于情境主义的原则，这一点是其与西方生命医学伦理学“四原则”[6]间的巨大差异所在。儒家生命伦理学是内在逻辑严谨且具有统一性的完整系统论，而西方生命伦理学则是多种初始原则的集合体。

3.3 儒家生命伦理学的价值

鉴于现代的希望一直是试图发现一种标准的、充满内容的道德[1]1，而孔子儒学的公平观具有满足“现代的希望”的潜力与潜质，即成为标准的、充满内容的道德伦理原则所在。

[1] 恩格尔哈特.生命伦理学基础 [M].2版.范瑞平，译.北京：北京大学出版社，2006.

[2] 叶国，邓柳胜.曲礼礼运[M].广州：广州出版社，2001：185.

[3] 孔子.孔子家语[M].北京：中国文史出版社，2003:220.

[4] 吕不韦.吕氏春秋[M].沈阳：万卷出版公司，2008：10-13.

[5] 朱熹.四书集注[M].第5版.李伦，等译.长沙：岳麓书社，1987.

[6] 比彻姆,邱卓思.生命医学伦理学原则[M].第5版·李伦，等译.北京：北京大学出版社，2014：376.

[7] 孟庆祥，孟繁红.孔子集语译著[M].哈尔滨：黑龙江人民出版社，2002：22.

[8] 徐莹.商君书[M].郑州：河南大学出版社，2012：274.

[9] 戴维·罗斯.正当与善[M].林南，译.上海：上海译文出版社，2016：56.

[10] 蒙森.干预与反思：医学伦理学基本问题[M].林侠，译.北京：首都师范大学出版社，2010：24.

[11] 杨国利.医改的首要问题是经济问题，还是哲学问题？[J].医学与哲学，2013，34(2A)：54-56.

[12] 威拉德·蒯因.从逻辑的观点看[M].江天骥,宋文淦，张家龙,等译.上海：上海译文出版社，1987：3-4.

[13] 勒鲁.论平等[M].王允道，译.北京：商务印书馆，1988：5.

[14] 邦纳罗蒂.为平等而密谋(上卷)[M].陈叔平，端木美，译.北京：商务印书馆，1989.

[15] 布洛克.西方人文主义传统[M].童乐山，译.北京：群言出版社，2012：58.

[16] 托克维尔.旧制度与大革命[M].傅国强，译.北京：中国画报出版社，2013：142.

[17] 范瑞平，王璐颖，赵文清.儒家反思平衡：为什么原则主义理论对于中国生命伦理学具有误导性[J].中国医学伦理学,2012,25(5):636-639.

[18] 杨国利.生命医学伦理学视野中的医疗决策[J].医学与哲学，2016，37(7B)：1-4.

〔修回日期 2016-11-04〕

〔编 辑 曹欢欢〕

关于成立《中国医学伦理学》杂志核心作者联盟的通知

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Introduction to the Four Principles of Biomedical Ethics in Confucius

YANGGuoli

It is not only the problem of the real life, but also the challenge of the biomedical ethics for how to get the balance and compromise between the principlism and situationism. The fairness in Confucian is constructed on the basis of the external nature, and also is a standard and content-full ethical principle, which is different from the political one in the western culture. The Confucian basis is the principlism but does not refuse the situationism. In the four principles of Confucian, both fairness and respect for autonomy belong to the principlism, while the other two of "knowing where to stop" and no harm or the principle of benefit of utilitarianism are the basis of the situationism. The principle of "knowing where to stop" is the internal core spirit of the Confucian moral virtue and ethical principles, but fairness is the first principle of its all external principles.

Confucius; Fairness; Respect for Autonomy; Principle of Benefits; Humanistic Medicine

R-052

A

1001-8565(2017)02-0178-06

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.02.11

(PatientRelationshipPromotionDepartment,AerospaceCenterHospital,Beijing100049,China,E-mail:y321012@sina.com)

2016-08-22〕