Cohen手术治疗小儿先天性巨输尿管

陈子英 徐国栋 张富义 许海华 王晓佳 天津市儿童医院泌尿外科 （天津 300074）

Cohen手术治疗小儿先天性巨输尿管

陈子英 徐国栋 张富义 许海华 王晓佳 天津市儿童医院泌尿外科 （天津 300074）

目的：探讨Cohen手术治疗小儿先天性巨输尿管的临床效果。方法：回顾性分析95例先天性巨输尿管的患儿资料，完善各项术前检查，无手术禁忌症后95例患儿均采用Cohen手术方法治疗。结果：95例患者中术后90例患者获得随访，随访6个月～5年，平均3年，90例患儿均恢复良好，复查B超显示输尿管及肾积水好转，有些患儿肾积水及输尿管扩张明显减轻。2例患儿术后出现泌尿系统感染，经积极抗感染治疗后患儿病情好转。随访患儿复查肾功能显示正常。结论：Cohen手术治疗小儿先天性巨输尿管，效果满意，该手术方法操作较为简单，对患者造成创伤较小，且并发症发生概率较低，双侧输尿管症矫正术可一次性完成，诸多优势值得临床推广。

Cohen手术 先天性巨输尿管 小儿

先天性巨输尿管又称先天性输尿管末端功能性梗阻，是小儿泌尿外科较为常见的先天畸形，天津市儿童医院泌尿外科2010年1月～2016年12月共收治先天性巨输尿管患儿95例，应用Cohen手术（即经膀胱内横向黏膜下推进抗反流输尿管膀胱再植术）治疗，效果满意，现报告如下。

1. 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者共95例，男62例，女33例；年龄2月～12岁，平均5.3岁；左侧45例，右侧34例，双侧16例，合并肾积水61例，50例患儿于母亲孕期体检时发现肾脏和（或）输尿管异常，无症状而于体检时发现19例；查体肾区叩击痛l8例，腰腹胀痛、不适12例；其中，有5例患儿因肾绞痛就诊；9例发生肉眼血尿；8例出现反复有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状；输尿管走形区盆腔触及条索状物3例。实验室检查：21例尿中有白细胞及红细胞；17例尿蛋白阳性；11例中段尿培养阳性，致病菌为大肠杆菌者居多，其次为粪球菌；9例尿素氮、肌酐高于正常。B超检查均发现患侧输尿管全程扩张，伴肾积水83例。增强CT及三维重建显示扩张的输尿管，肾积水及肾脏的大小与形态，肾实质的厚度及梗阻的部位。完善术前检查，无手术禁忌症后95例患儿均采用Cohen手术方法治疗。

1.2 手术方法

患儿取平卧位，常规腹会阴部皮肤消毒，铺无菌洞巾，取下腹部横皮纹切口，纵分腹直肌，腹膜外暴露膀胱。纵行剪开膀胱前壁，充分显露膀胱三角。观察膀胱黏膜及输尿管开口，找到病变侧输尿管开口后插入5F号输尿管导管做标记。沿患侧输尿管开口做环形切口，在膀胱内逆行解剖输尿管远端，仔细解剖、分离固定膀胱和输尿管的纤维组织。一般先解剖输尿管口下方，解剖平面在输尿管和膀胱肌纤维之间，游离出膀胱壁内段输尿管后即可见光滑的输尿管壁及周围疏松结缔组织，说明已达到腹膜后部，再继续钝性分离输尿管远端达5～6cm，若输尿管明显扩张，应修剪使其管腔变小。拔除患侧输尿管导管，切除延长的部分输尿管（包括狭窄段及部分的扩张段），从原输尿管口周围切口向对侧水平制作黏膜下隧道，长约2.5～3.0cm，将断端输尿管引入，成形缝合输尿管开口，原输尿管开口处缝合并固定输尿管。经新输尿管开口插入适当直径硅胶支架管，膀胱内放入10F号膀胱造瘘管。清点器械无误后缝合关闭膀胱，逐层缝合伤口。双侧输尿管病变按上述方法解剖两侧输尿管远端，在膀胱三角区建立两个平行的黏膜下隧道，两根输尿管不宜放在同一黏膜下隧道内以免日后粘连影响其蠕动功能。所有患儿术后静脉输液抗感染7d，10d后拔除支架管，12d拔除膀胱造瘘管，术后2周患儿可以出院。

2. 结果

95例患者中术后90例患者获得随访，随访6个月～5年，平均3年，90例患儿均恢复顺利，出院后生长发育良好。复查显示B超输尿管及肾积水好转，有些患儿肾积水及输尿管扩张明显减轻。2例患儿术后出现泌尿系统感染，经积极的抗感染治疗后患儿病情好转。随访患儿复查肾功能显示正常。

3. 讨论

巨输尿管根据病因可分为四种类型，其中包括梗阻性、反流性、梗阻反流性及非梗阻非反流性，同时，该疾病还可分为先天性与继发性两种，其中，非梗阻非反流型属于先天性巨输尿管[1]。巨输尿管发生的原因主要是因为末端输尿管内环肌正常，但却纵肌缺乏，进而造成功能性梗阻[2]。根据最近几年的研究结果显示，肾盂输尿管蠕动与Cajal间质细胞及神经支配密切关，输尿管平滑肌存在肾上腺能及胆碱能受体，神经末梢释放的神经介质通过cAMP及钙离子第二信使介导输尿管平滑肌细胞膜动作电位的幅度和频率的调节引，对输尿管蠕动有重要的调节作用[2]。任何输尿管只要直径超过正常值上限即可被认为是巨输尿管，在小儿输尿管直径大于0.7cm可认为是巨输尿管[3]。

小儿先天性巨输尿管的症状表现不一，大部分患儿一般无明显的不适症状，除此之外的患儿还会出现腹痛、腰痛以及精神差、缺乏抵抗力、极易发生感冒等现象，同时，积水严重的患儿还会出现尿急、尿痛、血尿、发热、腹部包块、输尿管走行及盆腔内出现条索状物；而中段尿培养阳性提示并发感染，血尿素氮、肌酐增高者均为双侧严重病变；超声可准确检测输尿管扩张程度和范围。增强CT及三维立体成像，可清楚地显示肾盂、输尿管及膀胱的全貌，而核磁共振水成像（MRU）检查适用于IVU检查不显影或对造影剂过敏的患者。该疾病诊断标准如下：（1）输尿管出现扩张积水，其不同程度分布于输尿管全程；（2）将器质性输尿管梗阻因素排除在外；（3）将下尿路梗阻性疾病排除在外；（4）患儿均未出现膀胱输尿管反流；（5）患儿均为出现神经源性膀胱；（6）输尿管与膀胱连接部的解剖结果显示基本正常；（7）功能梗阻段输尿管管腔无异常。本组患者均符合以上诊断标准。

Cohen手术治疗先天性巨输尿管要取得满意的效果，做到以下几点非常重要：（1）术前严格控制感染；（2）充分游离下段迂曲扩张的输尿管，对其外侧壁进行裁剪，裁剪部分应不得超过输尿管直径的1/2，确保使输尿管断端在完全无张力的情况下与膀胱黏膜吻合；（3）输尿管再植部位宜选择在膀胱三角区偏中、原输尿管口的梢上方，这样可以避免膀胱充盈时发生输尿管成角畸形进而造成梗阻；（4）吻合时要防止输尿管扭转造成梗阻；（5）膀胱黏膜下隧道长度应达到2～3cm，即相当于输尿管直径的3～4倍，方可有效达到抗反流的效果。

[1] Payabvash S,Kajbafzadeh A M,Tavangar S M,et al.Myocyteapoptosis in primary obstructive megaureters:the role of decreased vascular and neural supply[J].J Urol,2007,178(1):259-264.

[2] Rosenblatt GS1Takesita K,Fuchs GJ.Urolithiasis in adults with congenital megaureter[J].Can Urol Assoc J,2009,3(6):77-80.

[3] 王学文,张敬悌,王盛兴,等.小儿巨输尿管症的诊断和治疗(附41例报告) [J].现代泌尿外科杂志,2009,14(2):147-149.

1006-6586(2017)18-0026-01

R726.92

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2017-07-20