外固定器与保守法治疗成年人移位锁骨中段骨折的疗效比较

郭 华,郭 雄

1.西安交通大学医学部公卫共生学院(西安710061) ，2.西安交通大学医学部附属西安市红会医院急诊科 (西安710054)



外固定器与保守法治疗成年人移位锁骨中段骨折的疗效比较

郭 华1，2,郭 雄1

1.西安交通大学医学部公卫共生学院(西安710061) ，2.西安交通大学医学部附属西安市红会医院急诊科 (西安710054)

目的：比较外固定器与保守法治疗成人移位性锁骨中段骨折的临床效果。方法：50例急性移位>15mm锁骨中段骨折患者中，25例进行保守法治疗(A组，锁骨支撑架)，25例进行外固定器治疗(B组，Schanz针)。随访6个月，比较两组患者的Constant肩关节评分，愈合时间和并发症。结果：两组愈合时间比较：A组平均(23.45 ± 1.40)周，B组平均(9.36 ± 1.49)周。肩关节评分比较：随访6个月后，A组评分(78.28 ± 6.45)分，B组为(92.72 ± 1.48)分。并发症比较： A组锁骨长度平均缩短19.36 mm，B组锁骨缩短仅3例(6，5，6 mm)。结论：外固定器治疗移位性锁骨中段骨折，操作简便而且刚性固定不易再次移位，同时具有止痛快，愈合时间短的优点。

锁骨骨折是成年人最常见的骨折之一，大多数锁骨骨折位于中段。目前临床采用的移位性锁骨中段骨折治疗方法均有不足之处。保守法治疗锁骨移位骨折，常导致患者锁骨缩短、疼痛、无力、易疲劳、手臂麻木、失眠等[1]。锁骨固有的柔韧性和髓管狭小，使得髓内设备不适用于锁骨骨折，而钢板固定又易造成感染(5%～22%)、再次骨折、畸形愈合等不良后果[2]。本研究采用外固定器与保守法治疗成人移位锁骨中段骨折，并比较两者的临床疗效,现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 本研究共纳入移位性锁骨中段骨折患者50例。其中25例进行保守法治疗(锁骨A组，支撑架)，男24例，女1例，平均年龄(32.6 ± 6.43)岁。另外25例进行外固定器治疗(B组，Schanz针)，男21例，女4例，平均年龄(30.56 ± 7.10)岁。纳入标准：1周内锁骨中段骨折，骨折移位，锁骨缩短>15mm(相比于健康侧)。排除标准：开放性锁骨骨折，神经与血管损伤，非移位骨折，近端/远端骨折未愈合，畸形愈合。

2 治疗方法 A组：保守治疗采用锁骨支撑架，手臂袋辅助固定骨折上肢，6周内使用支撑架，确定愈合后撤去手臂袋。疼痛消失后进行摆臂康复运动。B组：患者取仰卧位，肩胛骨之间放置沙袋。图像增强器指导下进行闭合复位(前后45°倾斜)，克式钢针暂时固定。2个Schanz针(3.5mm)分别从骨折中段前后水平位置轻缓插入，避免损伤胸膜。侧面斜插入2个Schanz针，以避免血管神经损伤。钢针之间采用长度适宜的S型软管连接，完成固定。上肢固定在手臂袋。临床和影像学检查每个钢针和固定器的稳定性，直到骨折愈合。X线片显示骨痂形成或骨折线消失，即可认为骨折愈合。

两组随访6个月。治疗后第2, 第4, 第8, 第12, 第16, 第20周及6个月随访。记录愈合时间及并发症。第6个月评估两组的Constant 肩关节评分，并测量锁骨长度。

3 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行分析。Mann-Whitney U检验组间的参数变量，卡方检验分类变量，P<0.05认为差异具有统计学意义。

结 果

1 骨折病因 见表1。A组76%患者年龄<39岁，B组80%患者年龄<39岁。两组各有8例(32%)右锁骨骨折，17例(68%)左侧锁骨骨折。两组骨折首要原因为道路交通事故(A组72%，B组76%)，次要原因为坠落(A组12%， B组16%)，其余为间接伤害导致锁骨骨折。

2 骨折愈合时间 见表2。A组平均骨折愈合时间(23.45 ± 1.40)周，B组平均骨折愈合时间(9.36 ± 1.49)周。A组16%患者在第16周后愈合，76%患者在第20周后愈合，8%患者未愈合。B组72%患者在第8周后愈合，28%患者在第12周后愈合。

表1 两组人口分布特征比较[例(%)]

注：两组人口分布特征比较，P>0.05

表2 两组愈合时间比较[例(%)]

注：两组愈合时间比较，P<0.05

3 并发症 见表3～4。A组8%患者未愈合，80%患者畸形愈合；B组无并发症，全部愈合。A组患者术后2周内仍需止痛药，B组术后3d内需止痛药。 A组术前平均Constant 肩关节评分(30.56 ± 1.29)分，B组术前平均Constant 肩关节评分(32.24 ± 2.45)分；随访第6个月，A组平均Constant肩关节评分(78.28 ± 6.45)分，B组为(92.72 ± 1.48)分。两组肩关节功能康复结果存在统计学差异(P=0.00)。A组术前锁骨平均缩短23.28 mm， 术后第6个月平均缩短19.36 mm；B组术前锁骨平均缩短25.76 mm， 术后第6个月仅有3例锁骨缩短(6、5、6 mm)。

表3 两组并发症比较[例(%)]

注：两组畸型愈合比较，P<0.05

表4 两组Constant肩关节评分比较[例(%)]

注：两组Constant肩关节评分比较，P<0.05

讨 论

锁骨骨折普遍可用保守法治愈，但开放性骨折、浮肩和神经血管损伤性骨折仍需手术治疗。手术应考虑骨折移位和粉碎性程度，判断愈合难易[3]。最近多项研究比较了保守法和手术治疗移位锁骨中段骨折的疗效，发现手术愈合率较高且肩关节功能恢复快，而保守治疗导致较高的畸形愈合率和未愈合率[4-5]。

1 骨折愈合 实现骨折愈合，必须要保证减少骨折移位。外固定器操作简单，又能够减少骨折移位，治疗急性锁骨中段骨折难度降低。不受骨折血肿和软组织的干扰即为闭合复位的优点，闭合环境能够为骨折愈合提供一个较佳的生物环境。闭合复位和外固定法相结合，能够显著缩短骨折愈合时间。本研究中，B组愈合时间显著短于A组。同样，Lodhi等[6]报道，外固定器组72%患者在术后第8周骨折愈合，第12周基本全部愈合，愈合率达到100%，愈合时间显著短于保守治疗组。同时，锁骨结构紧凑为Schanz螺丝提供了良好的抓力。本研究从骨折位点不同平面插入Schanz螺丝，可提高生理结构的稳定性且无固定失败患者。

2 止痛 康复计划可防止肩膀僵硬，恢复肩胛带力量，但均以疼痛消失为前提。本研究B组患者采用外固定器，患者在术后当天轻微疼痛，术后3d停用止痛剂。A组疼痛时间较长。因此B组患者术后可以很快开始康复锻炼。

3 机体功能恢复情况 本研究中，B组患者肩功能几乎全部恢复正常且Constant肩关节评分显著高于A组。 A组术前平均Constant 肩关节评分(30.56 ± 1.29)分，B组术前平均Constant 肩关节评分(32.24 ± 2.45)分；随访第6个月，A组Constant肩关节评分(78.28 ± 6.45)分，B组为(92.72 ± 1.48)分， 两组功能康复结果存在统计学差异。

4 植入物移除 痛觉敏感患者需要移除外固定器，但外固定器移除率显著低于植入物移除率，因后者存在诸多问题例如组织破损、植入失败、刺激皮肤等[7]。此外，移除植入物需要外科介入，麻醉和住院均增加了治疗费用。外固定器既不影响患者个人形象，也无手术疤痕或明显可见的骨凸，治疗费用降低。因此，外固定器更适用于移位性骨折患者。

5 并发症 所有潜在的并发症中，锁骨缩短引起的畸形愈合尤其多见。同时，畸形愈合严重影响肩胛带生理功能，关节窝及胸锁关节方向[8]。多项研究报道，保守治疗移位性锁骨中段骨折的常见并发症即为畸形愈合[9]。本研究A组术前锁骨平均缩短23.28 mm， 术后第6个月平均缩短19.36 mm。相比之下，B组术前锁骨平均缩短25.76 mm， 术后第6个月仅有3例锁骨缩短(6、5、6 mm)，但是这3例患者的肩关节功能未受影响。

任何移位性锁骨中段骨折或者锁骨缩短15 mm(相比于健康侧)均可采用手术治疗，尤其适用于年轻患者。但是相关文献较少且本研究样本数量偏小，目前无法采用比较法，比较外固定器与其他固定器的优劣。但可以肯定的是外固定器操作简便、患者疼痛消失快、骨折愈合时间短、术后并发症少，因此外固定器治疗移位性锁骨中段骨折可以成为主流治疗方案。

[1] 孙太存,徐晓峰,崔学文,等.长锁定接骨板桥接固定治疗锁骨中段移位骨折[J]. Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery,2013,27(6):666.

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[4] 施忠民,顾文奇,梅国华,等.跟骨关节内骨折术后内翻畸形愈合的原因分析及防范要点[J].中华创伤骨科杂志,2014,16(12):1028-1032.

[5] 于金河,周 方,李增炎,等.桡骨远端骨折畸形愈合临床多中心回顾性分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(1):34-36.

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[9] De Giorgi S, Notarnicola A, Tafuri S,etal. Conservative treatment of fractures of the clavicle[J].BMC Research Notes,2011,4(1):333.

(收稿：2016-01-08)

骨折/治疗 锁骨 @外固定架

R683.1

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.01.036