甲状腺术中纳米炭负性染色甲状旁腺应用研究

张 博，马永逸，梁 民， 陈延会，彭 喆

陕西省咸阳市第一人民医院普外科(咸阳712000)



甲状腺术中纳米炭负性染色甲状旁腺应用研究

张 博，马永逸，梁 民， 陈延会，彭 喆

陕西省咸阳市第一人民医院普外科(咸阳712000)

目的：探讨在甲状腺双侧叶全切除术或次全切除术的手术过程中应用不同浓度和剂量的纳米炭混悬注射液染色后效果。方法：将90例甲状腺患者随机分为四组。观察术中染色所需时间、总用药量、术后血钙浓度、PTH指标、低血钙症状、病理结果等。结果：4组患者术后第1天检测血钙浓度、PTH指标、术后48h内发生低血钙症状的例数无统计学差异(P>0.05)。4组患者术后病理检查均未找到误切的甲状旁腺。第3、4组患者每点注射0.3ml纳米炭混悬液的平均染色时间小于第1、2组每点注射0.1ml(P<0.01)。应用纳米炭原液每点注射0.3ml的患者每例用药2支，较其他3组患者用药量增加。结论：①应用纳米炭混悬注射液时，每点注射0.3ml，能够达到加快示踪淋巴结的目的；②应用生理盐水按1∶1稀释纳米炭混悬注射液，染色效果满足临床要求，控制了药品总用量，能够为患者节省费用。

甲状腺疾病近年来发病率呈逐年快速上升趋势。1988～2009年，我国甲状腺癌粗发病率由1.78/10万升高至6.56/10万,变化百分比达236.72%[1]。随着外科医师对甲状腺疾病的不断观察和总结，现在手术方式多采用甲状腺次全切除术，或甲状腺全切除术。这种手术方式的转变，虽然可以减少甲状腺疾病的复发[2]，但是术后并发症，如甲状旁腺功能减退等，发生率没有降低[3]。术中对甲状腺组织注射纳米炭混悬液(Carbon nanoparticles suspension injection，CNS)，可以造成甲状腺及其引流淋巴结黑染，而甲状旁腺保持原有色泽，呈“负染色”。直视下的明确对比可以良好的协助手术者对甲状旁腺的分辨和保护[4]。在以往的研究中，有学者提出应用纳米炭混悬液术中染色可延长手术时间2030min[5]，延长了手术时间，增加麻醉风险。我院通过观察不同浓度、剂量纳米炭对甲状旁腺负染色，收到了良好的效果，现分析报告如下。

资料与方法

1 一般资料 随机选择2012年3月至2015年3月期间在陕西省咸阳市第一人民医院普外科住院的甲状腺疾病患者90例。均符合入组标准：①首次行甲状腺手术；②术前血钙水平和甲状旁腺激素(Parathyroid hormone，PTH)水平正常；③术前诊断为双侧叶巨大甲状腺肿物或甲状腺双侧叶多发结节，术中在冰冻检查前直接行甲状腺双侧腺叶切除或次全切除的患者；④术中切除肿物后冰冻检查证实为恶性病变，需要行甲状腺腺叶切除，及对侧次全切除术的患者；⑤术前均向患者及家属告知用药方法和手术风险，并签署知情同意书。也符合排除标准：①既往曾有甲状腺或甲状旁腺手术史；②术前测定甲状旁腺激素或血钙水平异常；③甲状腺单侧叶切除患者。其中男16例，女74例，年龄2468岁。根据患者入院时间先后将患者进行编号，用单纯随机分组法将入组患者分为4组。组1：21例(男4例，女17例)，年龄(42.3±3.6)岁，术前血钙水平(2.41±0.11)mmol/L，术前甲状旁腺激素水平(32.50±2.45)pg/ml；组2： 21例(男6例，女15例)，年龄(41.1±4.8)岁，术前血钙水平(2.35±0.10)mmol/L，术前甲状旁腺激素水平(30.61±1.68)pg/ml；组3：25例(男4例，女21例)，年龄(39.7±2.6)岁，术前血钙水平(2.37±0.11)mmol/L，术前甲状旁腺激素水平(29.70±2.04)pg/ml；组4：23例(男2例，女21例)，年龄(39.1±4.2)岁，术前血钙水平(2.40±0.09) mmol/L，术前甲状旁腺激素水平(29.47±2.79) pg/ml；4组患者在性别、年龄、术前血钙水平、术前甲状旁腺激素水平经统计学处理无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

2 手术方法 各组患者常规术前准备。术中选择颈前胸骨上切记以上2cm，顺皮纹U形切口，切开颈白线后，于甲状腺真被膜前面将颈前肌群牵开，最初只向两侧牵开颈前肌群不超过1cm宽度，显露两侧叶甲状腺组织中间部，在甲状腺双侧叶上中下1/3处、共6个点实质内分别注入纳米炭混悬注射液(见图1)，每点推注约3min，然后保持针筒负压拔出针头，注射针孔用自制1cm立方的纱布团压迫，以防止药液外渗污染手术野。组1患者每点分别注入纳米炭混悬液0.1ml；组2患者用纳米炭混悬液1ml混合生理盐水1ml，混合后每点分别注入0.1ml；组3患者每点分别注入纳米炭混悬液0.3ml；组4患者用纳米炭混悬液1ml混合生理盐水1ml，混合后每点分别注入0.3ml。注射中尽量避免注入甲状腺肿物内。注射后等待甲状腺及周围淋巴组织黑染后，行甲状腺双侧叶全切除术或次全切除术，术中辨别和保护甲状旁腺(见图2)。

图1 术中注射纳米碳混悬注射液

图2 可见甲状腺下极后方的下甲状旁腺未被黑染

3 评价内容及标准 将所有患者相关数据进行统计，包括：①染色时间：从开始注射纳米炭混悬液开始，到甲状腺叶及其周围淋巴结广泛黑染为止，计算所需时间，以分钟(min)为单位；②每例患者应用纳米炭混悬注射液的总量，以所需药品总支数为单位；③术后24h内血钙水平及甲状旁腺激素水平；④术后48h内低血钙症状发生情况；⑤术后将所有患者的切除标本送常规病理检查，寻找并记录每例患者所切除甲状旁腺个数。

4 统计学方法 本研究所得统计数据应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，以P<0.05有统计学差异。

结 果

1 治疗效果 90例患者围手术期无死亡病例，术后均得以良好恢复。

2 四组患者术后发生低钙血症比较 本实验设定若血钙<2.2 mmol/L，则诊断低钙血症；四组患者术后第1天低钙血症例数分别为5、6、7、6例，经采用双向无序卡方检验无统计学差异(χ2=0.1533，自由度=3，P=0.9848)。

3 各组患者术后发生甲状旁腺功能减退比较 本研究各组术后均有部分患者测定甲状旁腺激素<15 pg/ml，诊断为甲状旁腺功能减退。四组患者术后第1天低PTH例数分别为6、6、8、7例，组间采用双向无序卡方检验无统计学差异(χ2=0.0905，自由度=3，P=0.9930)。

4 各组患者术后发生低血钙症状比较 甲状旁腺损伤可引起血钙降低，但是一般低血钙症状的患者数量少于低钙血症患者数量[6]。本研究4组患者术后48h内均未发生严重的低血钙症状，因此以发生轻度症状为低血钙症状的诊断标准，4组患者术后第2天低血钙例数分别为2、1、2、2例，组间采用双向无序卡方检验无统计学差异(χ2=0.3843，自由度=3，P=0.9435)。

5 各组患者发生误切甲状旁腺的情况 本研究对所有患者、所有切除组织术后常规病理检查，未寻找到误切的甲状旁腺组织。

6 术中局部注射纳米炭混悬注射液的剂量与术中染色时间的相关性比较 组1、组2患者术中每点均注射0.1ml，组3、组4每点均注射0.3ml，结果显示：每点注射0.3ml纳米炭混悬液的平均染色时间为(9.5±1.5)min,明显小于每点注射0.1ml药液的患者(17.3±1.5)min，组3、4患者平均染色时间明显短于组1、2患者(P<0.01)。

7 四组患者术中用药数量比较 四组患者术中用纳米碳混悬注射液每例分别为1、1、2、1支，组3患者每点注射纳米碳混悬注射液0.3ml，每例用药总量为2支，大于其余3组患者。

讨 论

近年来，甲状旁腺功能减退已经成为术后最严重且常见的并发症之一。各单位报道甲状旁腺功能暂时性或永久性减退的情况不尽相同[7]。

活性纳米炭(Activated carbon nanoparticles，ACNP)是经过技术处理制成的直径150nm的炭颗粒。近年来已经有单位将纳米炭应用在甲状腺手术中[8]，其在甲状腺癌术后对前哨淋巴结(Sentinel lymph node，SLN)的检测有一定作用。因为甲状腺与甲状旁腺的淋巴引流途径互不相通[9]，我们在术中应用纳米炭染色甲状腺及其淋巴管，而甲状旁腺未能黑染，呈现“负染色”，与甲状腺良好的区分开来，从而避免了甲状腺手术中甲状旁腺的损伤、切除造成的甲状旁腺功能低下。同时因为ACNP的直径为150nm，毛细淋巴管内皮细胞间隙可达500nm，基底膜不完全；而毛细血管内皮细胞的间隙仅为3050nm，且基底膜发育比较完全，所以ACNP能够顺利进入淋巴管，但不能进入毛细血管。这就避免了手术中应用染料后，背景广泛染色，不能特异性区分甲状旁腺的情况。

我们总结临床应用中可注意以下几点：①手术中直视下切开颈白线后，向两侧分离牵拉颈前肌群不宜过多，显露两侧叶甲状腺组织中间1cm宽度足矣，以免过多损伤淋巴管；②局部注射纳米炭后负压拔针、压迫针孔，防止药液外渗污染手术野；③局部增加纳米炭混悬注射液的注射剂量，使组织间液与淋巴液之间的压力差增大，更迅速地使甲状腺及其引流区域的淋巴结染色；④本实验应用生理盐水稀释纳米炭原液，发现其仍能使甲状腺及周围淋巴结充分黑染，取得良好的效果。我们认为：稀释后注射纳米炭混悬液，每点注射剂量达到0.3ml，可以更好地用于术中染色，并且节约成本。

[1] 孙嘉伟,许晓君,蔡秋茂，等.中国甲状腺癌发病趋势分析[J].中国肿瘤,2013,22(9):690-693.

[2] 孙荣昊,李 超,樊晋川，等.不同术式初治分化型甲状腺癌复发率及并发症比较的Meta分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,48(10):834-839.

[3] 丁 峰, 田兴松.甲状腺癌的手术适应证选择以及并发症防治的体会[J].中国医药指南,2013, 11(22):44-46.

[4] 马云海,钱 军,曾玉剑，等.甲状腺癌根治术中应用纳米炭分辨和保护甲状旁腺[J].昆明医科大学学报,2011,32(4):68-70.

[5] 刘 宁,韩 彬,韦 伟.纳米碳负显影甲状旁腺在甲状腺癌手术中的应用价值[J].广东医学,2014, 35(12):1918-1920.

[6] 李 涛,张 平,刘冰阳，等.甲状腺术后症状性低钙血症与甲状旁腺激素及血钙关系的探讨[J]. 临床外科杂志,2012,20(7):467-468.

[7] 夏晓天,樊友本,伍 波，等.双侧甲状腺切除术后甲状旁腺功能减退临床因素分析及防治[J].中国现代普通外科进展，2013，16(5):373-375.

[8] 江国斌,方红燕,蔡建明. 纳米碳混悬液示踪前哨淋巴结在甲状腺乳头状癌中的应用[J].中国癌症杂志,2010,20(12):938-940.

[9] 曾玉剑,钱 军,程若川，等.甲状腺癌术中淋巴示踪剂应用对于甲状旁腺保护作用的研究[J].重庆医学,2012,41(11):1076-1076.

(收稿：2015-11-20)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.01.040