右美托咪定在重型颅脑外伤患者手术麻醉中脑保护作用研究

马丁雷，刘 苏，张锦荣，李萌萌，郝建华

解放军总医院第一附属医院(北京100037)



右美托咪定在重型颅脑外伤患者手术麻醉中脑保护作用研究

马丁雷，刘 苏，张锦荣，李萌萌，郝建华

解放军总医院第一附属医院(北京100037)

目的：评价右美托咪定在重型颅脑外伤手术麻醉中的脑保护作用。方法：将150例急诊行重型颅脑外伤手术的患者随机分为右美托咪定组(n=75)和对照组(n=75)。右美托咪定组在常规麻醉诱导前10 min内静脉注射右美托咪定1.0 μg/kg, 之后以0.5 μg/(kg·h)静脉输注至术毕;对照组给予等量的生理盐水。于术前(T1)，术后1d(T2)，3d(T3)，5d(T4)，以及7d(T5)记录颈静脉血氧饱和度(SjvO2)、动脉-颈内静脉血氧含量差(Da-jvO2)及脑氧摄取率(CERO2),并采用ELISA的方法测定两组患者的血浆神经元特异性烯醇化酶(NSE)和S-100β蛋白水平。结果：与T1时间点相比较，右美托咪定组和对照组T2时间点SjvO2明显升高，CERO2明显降低;两组T2、T3、T4、T5时间点S-100β蛋白、NSE水平升高 (P<0.05);在T2和T3时间点，右美托咪定组患者的SjvO2高于对照组,Da-jvO2和CERO2低于对照组(P<0.05)；在T2、T3、T4、T5时间点，右美托咪定组患者的血浆NSE和S-100β蛋白水平低于对照组(P<0.05)。 结论：对于重型颅脑外伤的患者，在术中应用右美托咪定可改善脑氧代谢,减少术中可能出现的脑缺血缺氧状态,一定程度上具有脑保护作用。

随着我国国民经济的发展和交通运输业的发达，颅脑外伤的发生率也呈现出逐年增高的趋势。作为临床上较常见的车祸伤，其对于中枢神经系统有着严重的影响[1]。颅脑外伤的患者，根据格拉斯哥昏迷(GCS)评分分为轻型、中型，重型、特重型。其中重型以上的颅脑外伤患者因致伤因素、治疗措施、个体差异等各种因素的复杂性，救治最为困难，总病死率一直保持在30%～50%[2]。因此，选择具有脑保护作用的镇静治疗具有一定的临床意义。右美托咪定(DEX)作为一种新型的α2肾上腺素受体激动剂，是临床上常用的麻醉辅助用药，具有镇静、镇痛、抗焦虑的作用[3]。在临床上，右美托咪定一般用于急性颅脑损伤患者开颅手术，抑制围术期炎性反应，并且起到一定程度的脑保护作用[4]。但是目前，关于右美托咪定在重型颅脑外伤后的镇静治疗中的应用的报道，尚不多见。本研究旨在通过重型颅脑外伤的临床研究，探讨右美托咪定在重型颅脑损伤中的脑保护作用。现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 2014年12月至2015年3月在我院神经外科住院治疗的重型颅脑外伤患者150例。其中男74例，女76例。年龄27～41岁，平均(31.5±1.7)岁，病程0.5～17年，平均(17±5.7)个月。150例患者被随机分为右美托咪定组和对照组，其中右美托咪定组75例(男35例，女40例)，平均年龄(27.7±14.7)岁，GCS评分(4.0±1.0)分，麻醉时间(129.09±10.7) min；对照组75例(男33例，女42例)，平均年龄(35.7±11.5)岁，GCS评分(5.5±1.0)分，麻醉时间(125.04±19.7) min。两组患者在性别、年龄、GCS评分等方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2 研究方法

2.1 血样收集：取各受试者外周静脉血5 ml，以EDTA抗凝。离心取上清液，-80°C冰箱冻存，备测。

2.2 外周血S-100β蛋白、NSE的检测：S-100β蛋白、NSE的酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒均购自R&D公司；Bio-Rad 680酶标仪购自美国Bio-Rad公司。 血清S-100β蛋白、NSE的检测方法按照ELISA说明书操作。

2.3 麻醉方法：两组患者均术前禁食，术前肌肉注射吗啡，0.1 mg/kg。建立静脉通路，监测心电图、脉搏、血氧饱和度。局部麻醉下行左侧桡动脉导管监测动脉血压。右托咪定组的患者给予负荷量的右托咪定1.0 μg/kg，在10 min内完成输注。然后以0.5 μg/(kg·h)的剂量维持。对照组给予同等剂量的生理盐水。麻醉诱导成功后，行气管内插管和右颈内静脉穿刺插管，监控中心静脉压(CVP)。

结 果

1 两组患者血浆S-100β和NSE水平比较 见表1。在T1时间点，两组的S-100β蛋白和NSE水平差异无统计学意义(P>0.05)。与T1时间点相比较，两组T2、T3、T4、T5时间点的S-100β蛋白和NSE水平均明显升高 (P<0.05)。右美托咪定组在T2、T3、T4、T5时间点S-100β蛋白及NSE水平均明显低于对照组(P<0.05)。

2 两组受试者SjvO2、Da-jvO2、CERO2水平比较见表2。在T1时间点，两组的SjvO2、Da-jvO2、CERO2水平差异无显著性(P>0.05)。与T1时间点相比较，两组T2时间点的SjvO2明显升高，Da-jvO2、CERO2明显降低；右美托咪定组T2、T3时间点SjvO2高于对照组,Da-jvO2、CERO2低于对照组(P<0.05)。

表1 两组受试者在各个时间点的血浆S-100β和NSE水平比较

注：与T1相和对照组比较，*P<0.05

表2 两组受试者在各个时间点的SjvO2、Da-jvO2、CERO2水平比较

注：与T1相和对照组比较，*P<0.05

讨 论

对于重型颅脑损伤患者进行急诊手术,大脑充血水肿,局部脑缺血,大脑缺氧、栓塞和产生的炎症级联反应,都可引起中枢神经系统损伤[5]。寻求正确的脑保护措施,可在在一定程度上减少术后的脑功能受损。

血从乙状窦后流入颈内静脉球，它不包含颈外静脉血液，所以本研究通过测量SjvO2间接了解脑氧代谢状况[6]。SjvO2正常范围55%～75%，SjvO2>75%提示脑供氧或脑血流量增加，<55%提示脑供氧供或脑血流量相对较低[7]。脑氧供<脑氧耗时提示存在脑缺血，缺氧症状可能不会出现在这个时候。而SjvO2已明显降低。因此，SjvO2帮助脑缺氧的早期诊断。CERO2可反映大脑的耗氧量，且不受血液Hb含量的影响，适合术中评估脑氧供需平衡[8]。CERO2减少时，提示脑氧代谢率下降[9]。本研究中两组患者脑氧代谢不同的指标均在正常范围，可排除急诊手术麻醉对于重型颅脑损伤患者手术时脑损伤的影响。本研究显示：右美托咪定组在T2、T3SjvO2相对较高, 对照组的Da-jvO2和CERO2低于对照组,提示在急诊手术期间, 右美托咪定可以减少病人的脑氧代谢, 减少脑耗氧量, 改善脑氧合, 提高脑组织缺氧耐受性,为大脑提供一定的保护。

Piva等[10]研究表明：常规静脉麻醉诱导前静脉输注右美托咪定1 μg/kg，随后以0.4 μg/(kg·h)输液直至完成操作可以减少急性颅脑损伤患者围术期炎症反应。因此，本研究选择全身麻醉常规麻醉诱导前静脉输注右美托咪定1 μg/kg，随后以0．5 μg/(kg·h)输液直至完成操作。

S-100β和NSE蛋白主要存在中枢神经系统的胶质细胞中，当胶质细胞损伤和血脑屏障功能发生障碍时，能在血液中被探测到[11]。S-100β血液中的蛋白浓度反映出特定的脑损伤的敏感指数。这项研究由资深检验科医生采用经典ELISA方法检测血清S-100β蛋白质浓度，确保测定结果的准确性。本研究结果显示：右美托咪定组患者血清S-100β和NSE蛋白浓度减少，表明右美托咪定对于重型颅脑损伤患者进行急诊手术时对大脑产生一定的保护。

当然，本研究也存在着一些不足之处。首先本研究选择的患者均为成人患者，患者的年龄因素是否影响右美托咪定对重型颅脑损伤患者进行急诊手术时的大脑保护作用，需要进一步的研究。其次，本研究选定的病人没有并发症，对于合并糖尿病、脑血栓形成、肝肾功能不全或副交感神经功能障碍等的患者，右美托咪定对于重型颅脑损伤患者进行急诊手术时的大脑保护作用，还有待进一步研究。

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(收稿：2016-08-10)

颅脑损伤/外科学 麻醉 右美托咪定/治疗应用 @脑保护

R651.15

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.01.012