针刺与言语训练不同干预次序组合治疗脑卒中后失语症40例

林茜

（1.福建中医药大学附属康复医院，福建福州350003；2.福建省康复技术重点实验室，福建福州350003）

针刺与言语训练不同干预次序组合治疗脑卒中后失语症40例

林茜1，2

（1.福建中医药大学附属康复医院，福建福州350003；2.福建省康复技术重点实验室，福建福州350003）

目的观察针刺与言语训练不同干预次序组合对脑卒中后失语症患者疗效的影响。方法将40例脑卒中后失语症患者按随机数字表法分为A组和B组各20例。A组采用先针刺后言语训练，B组采用先言语训练后针刺，均治疗4周。2组治疗前后均采用《中国康复研究中心汉语标准失语检查》（CRRCAE）评定患者的言语能力。结果2组治疗后听、说、读、写四大方面均有不同程度地提高，治疗后2组比较，除了复述和计算无显著性差异外（P＞0.05），A组在听理解、口语表达、出声读、阅读、抄写、描写、听写7个亚项的改善程度都较B组明显，2组比较差异有显著性差异（P＜0.05）。结论针刺结合言语训练可促进脑卒中后失语症患者言语功能的恢复，但不同的干预次序疗效不同，先针刺后言语训练疗效更好。

脑卒中；失语症；针刺疗法；言语训练；干预次序

失语症是由于大脑功能受损所引起的语言功能的丧失或缺损，主要表现为听理解、口语表达、阅读、书写四大方面的障碍。尽管部分患者经过治疗后在2～3个月有语言功能的自然恢复，但仍有不少脑卒中患者由于存在言语方面的问题，较难和他人进行交流，导致患者情绪低落，从而影响患者的康复训练和功能恢复。脑血管病是引起失语的最主要的原因，据报道［1］，约有21%～38%脑卒中患者伴有失语症。随着经济的发展，人们不仅仅满足于肢体运动的康复，更多关注于言语沟通、感情交流［2］。只有患者的语言功能提高了，才能达到回归家庭和社会的目的［3］。因此，脑卒中后失语的康复治疗是目前康复医学研究的热点和难点。针灸和言语训练都是治疗脑卒中后失语的常用方法，二者常常结合使用。但二者之间该如何组合，即综合应用两种疗法时的先后顺序问题，在临床上还未引起足够的重视。本文旨在观察针刺治疗和言语训练二者的不同“干预次序”组合治疗脑卒中后失语症在临床疗效上的差异性。

1 资料与方法

1.1 临床资料40例脑卒中后失语症病例均为本院脑病康复科2015年1月—2015年12月住院患者，所有患者采用随机数字表法分为A组（先针刺后言语训练组）和B组（先言语训练后针刺组）各20例。A组男12例，女8例；年龄38～71岁，平均（55.22±10.31）岁；其中脑梗死11例，脑出血9例；病程24～161 d，平均（50.72±18.21）d；文化程度为文盲4例，小学7例，中学及以上9例。对照组男

13例，女7例；年龄41～74岁，平均（53.18±10.07）岁；其中脑梗死13例，脑出血7例；病程20～148 d，平均（51.28±16.26）d；文化程度为文盲5例，小学6例，中学及以上9例。2组性别、年龄、原发病、病程及文化程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准①依据1995年中华医学会第四届脑血管病会议通过的《各类脑血管病诊断要点》［4］，并经CT或MRI诊断为脑卒中；②根据《中国康复研究中心汉语标准失语检查》［5］诊断为失语症。

1.3 纳入标准①年龄≤75岁；②首次发病，发病前语言功能正常，母语为汉语（普通话），右利手；③病程在6个月之内，未曾接受规范语言康复训练；④生命征稳定，意识清醒。

1.4 排除标准①脑卒中前已有构音障碍、口吃等语言障碍；②视力、听力严重障碍者；③脑卒中后有严重的意识障碍、认知障碍、情感障碍、行为障碍或精神障碍者。

1.5 治疗方法2组均在患者生命体征平稳后介入针刺治疗和言语训练。A组采用先针刺治疗后言语训练，B组采用先言语训练后针刺治疗。针刺治疗与言语训练时间均为30 min，两种治疗之间间隔5 min，每周连续治疗6 d，持续治疗4周。

1.5.1 针刺①主穴：百会、神庭、廉泉、通里、内关、丰隆、三阴交。②操作手法：局部常规消毒后，选用0.30 mm×40 mm毫针进行针刺。百会、神庭平刺0.5～0.8寸，快速地连续捻转约200次/min，行针2～3 min，留针30 min；廉泉向舌根方向斜刺0.5～0.8寸，快速捻转，使针感到达舌根部，患者有酸胀感即退针，不留针；通里、内关、丰隆、三阴交均双侧取穴，常规针刺，留针30 min，每隔10 min行针1次。

1.5.2 言语训练训练方法参照陈立典主编的《卒中单元实施手册》［6］，主要采用Schuell失语症刺激疗法，主要针对患者“听、说、读、写”四个方面障碍选择相应的训练课题，以一对一训练为主，具体训练方法：①听理解训练：治疗师采用词汇、短语、语句、语段等语言材料，给予听觉输入，由易到难，重新帮助患者建立听理解能力。②口语表达训练：治疗师采用不同的方式刺激患者的口语表达，提高患者的口语表达能力，包括模仿发音练习、复述训练、命名训练、动作说明训练、对话训练等。③阅读训练：治疗师采用词汇、短语、语句、语段等语言材料，给予视觉输入，由易到难，提高患者阅读理解能力，包括词-图匹配训练、组词训练、选词填空训练等。④书写训练：治疗师采用抄写、部件组合、完型书写等形式刺激患者做出书写反应，促进患者文字表达能力的提高。

1.6 评价方法分别在治疗前和治疗4周后对2组进行言语能力评定，评估过程要求环境安静，无噪声干扰。评估由同一医师进行，该医师经过规范的言语能力评估培训，且不知道患者的分组情况。言语能力评定标准按照《中国康复研究中心汉语标准失语症检查》［5］（CRRCAE）的计分标准，记录言语能力中的听理解、复述、说、出声读、阅读理解、抄写、描写、听写和计算九大亚项的得分。将治疗前后各亚项的正答率进行比较。

1.7 统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行数据分析处理。计量资料属正态分布的以x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料采用卡方检验。

2 结果

2组治疗后CRRCAE各亚项得分较治疗前均有不同程度地提高，A组治疗后CRRCAE各亚项得分较治疗前有显著性提高（P＜0.05），B组治疗后CRRCAE仅在听理解、复述、口语表达、计算四大方面得分较治疗前有显著性提高（P＜0.05），其他亚项在治疗后虽然有提高的趋势，但是无显著性意义（P＞0.05）。2组治疗后比较，除了复述和计算无显著性差异外，A组在听理解、口语表达、出声读、阅读、抄写、描写、听写7个亚项的提高幅度较对照组为佳，差异有显著性意义（P＜0.05）。

表1 2组治疗前后CRRCAE各亚项正答率比较

表1 2组治疗前后CRRCAE各亚项正答率比较

组别A组n 20 B组20时间治疗前治疗后治疗前治疗后听理解37.40±12.25 50.45±9.841）2）38.10±11.67 43.32±11.241）复述33.65±11.03 53.12±16.811）32.95±10.52 52.89±16.871）口语表达18.80±6.80 40.44±9.261）2）18.75±7.11 32.14±7.891）出声读21.50±8.57 31.01±5.691）2）22.00±8.71 25.28±6.82阅读32.85±10.07 45.65±9.931）2）32.25±11.15 37.74±10.03组别A组20 n B组时间治疗前治疗后治疗前治疗后20抄写13.55±7.77 20.95±6.241）2）13.45±7.65 15.86±6.88描写4.86±4.01 9.33±4.121）2）5.20±3.49 6.19±4.56听写3.57±2.48 7.35±1.811）2）3.56±2.44 4.67±2.72计算8.16±2.89 14.65±10.151）8.18±2.58 13.98±10.321）

3 讨论

失语症是卒中后常见的神经系统症状之一，严重影响患者语言交流能力及生活质量。失语症患者病情复杂，临床疗效较差，尤其是单一疗法难以奏效。临床上常采用综合方法治疗失语症，在我国主要以言语训练与传统针灸疗法相结合，然而关于两种治疗方法如何更有效地结合仍然存在一些不足。纵观现有的文献研究，大部分研究重点在于二者结合应用的疗效观察（头针、体针结合言语训练），而对于在结合应用中，治疗顺序不同是否会产生不同的疗效却鲜少报道。

在临床上，治疗者往往希望综合应用多种疗法能取得叠加的效果，中西医虽然属于两种完全不同的理论体系，但都属于外周的刺激，在治疗对象和治疗机制上具有共性。脑卒中后失语，在中医学属“言蹇”“语蹇”“舌强”“失喑”等范畴，主要是由于气血逆乱，脑脉痹阻或血溢于脑，导致经筋失养，而发生舌强语謇的症状。针灸治疗能疏经通络、醒脑开窍［7］，同时实验研究还证明：针灸治疗还能促进脑血管侧支循环，重建语言运动的神经环路，从而达到促进大脑功能重组的目的，促进患者语言功能的恢复［8］。言语训练Schuell刺激疗法是通过听觉、视觉、触觉、嗅觉等各种感觉的强刺激，激活言语功能中枢未损伤的神经细胞，增加神经纤维的数量，加强了脑功能代偿作用，从而让病人重新掌握言语功能［9］。因此，针灸与言语训练由于治疗机制的共性必然使两种技术之间相互渗透。临床研究也证明：针刺与言语训练相结合对于脑卒中后失语症患者是有帮助的［10］。这与本研究结果是一致的，2组治疗后在听、说、读、写、计算等方面的功能都较治疗前有不同程度地改善。

既然针灸和言语训练在治疗机制上具有共性，综合运用可促进临床疗效，那么如果干预次序不同是否存在加强或拮抗的现象呢？从以往的临床随机交叉试验发现：针刺与康复训练的治疗顺序不同会对患者的效果产生影响，即二者结合应用时，受不同干预次序的影响，其综合效果也有差异。实验和临床研究报道，采取对脑卒中、脑瘫患者综合应用针刺与康复训练两种治疗方法时，不同的干预次序对患者的运动功能的疗效有差异［11-13］，但对于言语功能是否有影响，至今尚未有学者进行这方面的研究。

本研究结果证实：先针刺再言语训练组对于言语的恢复功能更好，可能是由于言语训练是运用各种感觉的反复强刺激来改变反应的阈值，在细胞水平调节神经元兴奋性，并且在听理解训练的基础上，有针对性地反复进行矫正、强化和反馈训练，建立接近于正常功能的新的语言通路。而对于先针刺后言语训练而言，可能是由于针刺引起的大脑言语功能区突触阈值广泛下降，其后单位时间内再输入正确模式信号使大脑言语功能区的突触阈值再度下降，大量突触被激活可有效地重构了言语传导通路，通过刺激—反应—反馈回路，巩固患者的正确反应，最大限度地恢复患者的语言功能。而先进行言语训练的话，虽然也会使言语传导通路上神经突触阈值下降，但是可能该点突触阈值降低的幅度不如针刺治疗大，而且可能对于随后进行的针刺反应变弱，两种刺激效应没有发生明显的叠加。因此，与先针刺再言语训练相比，先言语训练再针刺的刺激量更小。

综上所述，在临床上采用针刺与言语训练两种不同的治疗方法时，由于治疗顺序不同，产生的临床疗效也有差异，结果证明先针刺再言语训练效果更佳，但其远期疗效和治疗机制还将在今后的临床和实验研究中进一步观察。因此，在目前临床多种疗法配合的综合性康复治疗中，提示我们应注意综合治疗时治疗顺序不同产生的不同影响，为提高临床疗效提供一个思路。

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R246.1R743.3

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：1000-338X（2016）04-0015-03

2016-09-08

福建中医药大学校管课题（XB2015032）

林茜（1981—），女，主治医师，主要从事脑血管病的康复治疗。