厦门：智慧平台成医保监管利器

■文／陈琳

厦门：智慧平台成医保监管利器

■文／陈琳

为提高医保基金使用效率，积极探索医保医疗服务监管有效方式，解决“看病贵”难题，福建省厦门市人社局引入政府与社会资本合作的PPP模式，与商业保险公司联合，在采取制度和技术等多层面保障信息安全的基础上，借助商业保险公司开发力量和资源配置、资金支持优势，结合多年实践经验，打造全流程智慧医保信息管理平台。

智能化、精准化、集约化

全流程智慧医保信息管理平台在2014年9月30日试运行，平台建设是以信息化为抓手，以多年探索创新的本地管理思路为核心，以规范、完整的信息数据采集为基础，以预警指标体系为框架，以医学、医保监控规则筛查为切入点，以数据库为依托，融合本地原有预警稽核系统优势，植入外地先进监管理念，通过信息化实现医保监管智能化的实践探索。

社商合作，创新监管模式。为优化信息化监控手段，改变以往监控系统由于软硬件条件限制、运算能力无法达到全面审核要求的局面，实现医保监管向智能化、精准化、集约化发展，厦门市人社局与平安保险集团强强联合。一方面，根据厦门市多年的医疗监管实践，设计创新管理思路；另一方面，借助平安领先的医疗风险管控技术和服务能力，研发创新信息技术，由平安免费提供系统，后续招标购买线下辅助性服务，共同打造一个事前提醒、事中干预、事后审核的“线上+线下”的“全流程智慧医保信息管理平台”，全面实现监管方式由事后稽查向事前预防和事中控制的转型升级，将监管的触角延伸到具体的医疗服务行为。

以防为主，防治结合。智慧医保信息管理平台遵循“以防为主，防治结合”原则，建立起医保实时监控、智能分析审核与预警稽核、实时医保结算的无缝衔接和深度融合。平台的5大系统，实时提醒重在“防”、智能审核重在“单据审核”、层进式预警重在“逻辑分析”、综合评价和诚信管理板块重在“管理提升”，各板块相互作用，共同实现对欺诈、浪费、滥用医保基金的行为筛查，有效监控医保基金支付环节风险，同时集成实名申报、稽核管理、编码管理、结算管理等功能模块，强化医疗服务行为管控。让医院主动规范医疗行为，减少事后的惩罚。

医、保共建，寓服务于管理，依管理提服务。一方面将各类医保管理知识做成在线知识库，加强宣传，告知医务人员医保医疗服务行为规范；另一方面对违规信息进行事前、事中弹窗提示，促使医院医保管理人员提前介入，主动配合医保部门对医保服务行为的管理，也通过设置提醒服务，让医务人员主动规范医疗服务行为。同时，为了保证平台的有效性，平台建设人员多次组织现场会与医院管理人员沟通，系统全面上线后逐家走访厦门17家三级医疗机构，走访中发现系统整体运行较平稳，医生及各类管理人员对该平台认可度极高；医务工作者还提出了规则类、功能类、操作类3个方面29条有效建议。通过医、保共建，提升了管理质量。

准确高效仍待提升

目前，“全流程智慧医保信息管理平台”在全市549家定点医疗机构全部开通，连接7403个医生工作站，与99.25%的医保医生工作站实现了无缝对接，在规范医疗服务行为和遏制违规方面收到了良好的效果，有效提升了医保监管能力。

截至2015年底，平台累计向医生弹出227万次预警或提醒，防范204万人次意图超量取药等违规现象发生，全市医疗总费用增幅同比减少3%，医保费用增幅同比减少4%，门诊重点关注药品费下降3511余万元；线下人工审核准确率达95%以上，2015年上半年建议扣款126万元，同时发现百余人的异常刷卡和异常开药行为，可疑金额近千万元。通过运用智慧医保平台，查获肾移植医保重大诈骗案，涉及金额2000余万元，“智慧医保信息管理平台”已成为厦门医保监管的重要利器。

实践证明，厦门智慧医保在服务民生、保障民生、推进医疗行业供给侧改革方面发挥了积极作用，推进了政府职能转变和治理能力现代化。同时，实现了参保人员保障水平提高，享受服务品质提升，而个人经济负担降低的“一降两提”目标。

但同时，全流程智慧医保信息管理平台监控也存在以下3方面问题。（1）事前、事中提醒的实施与医院信息化程度密切相关。如果医疗机构尚处于手写处方阶段，未配置医生工作站，则无法显现事前、事中提醒。（2）对上传数据质量依赖较高，数据上传不规范、不准确将影响监控结果。目前发现部分医疗机构未将药品用量、用量单位等规范上传，有些医疗机构诊断编码和诊断名称未进行准确匹配，影响了监控结果的准确性。（3）平台作用全程的发挥需要医疗机构主动配合。平台与医院的对接发生在医院的医生工作站，如果医疗机构不配合，不时中断连接，将严重影响监控的完整性。

向管理、服务、保障延伸

随着医改进入深水区，双方还将进一步深入合作，信息化监控平台将建设领先的“智慧管理”“智慧服务”“智慧保障”系统群，全面介入诸多医疗保障以及医改重点领域，实现“政府主导、商保参与、服务民生、降低成本、提升服务、提高保障”的“智慧医保”体系目标。

智慧管理是基础，针对基金支出的全流程，通过线上线下全流程审核风控体系，对两定机构实施医保绩效考评闭环管理；智慧服务是过程，通过“互联网+”建设线上经办服务大厅，拉近医保经办与参保人的服务距离，提高参保人的经办满意度，是节省基金支出，提高基金使用效率的重要手段。而智慧保障是目标，即最终还是要提升参保人的报销待遇水平，为不同的人群在基本医疗保障的基础上提供多样化的商业健康险，并实现精确化覆盖。

智慧管理。厦门“智慧医保”风控平台将围绕“完整风控体系”全景图，进一步建设“两个全流程+线上线下”模式。“两个全流程”包括智能审核全流程和定点医疗机构管理全流程。智能审核全流程，旨在有效监控医保基金欺诈、浪费、滥用等问题，提升医保审核效率。首先，实现线上系统功能全覆盖，包括实时监控拓展到住院、药店和移动端，电子健康档案接入医生工作站，情报分析等监测模型搭建，医疗行为模式分析与监控。另外，实现线下系统功能全拓展，包括事中监控未遵从案例跟踪检查，事后规则全面上线并开展全方位人工审核、异常刷卡等模型监测与跟踪分析等。

定点医疗机构管理全流程，则是通过全面推进定点医疗机构管理的全流程体系，促进医院对医疗费用进行主动管理，有效实现控费。一方面要实现线上系统功能协议管理、层进式分析、预警稽核、综合评价、病种分值模型、诚信管理持续优化升级。另一方面，线下需对层进式分析、综合评价、病种分值模型功能进行全拓展。

在“智慧医保”风控平台建设的基础上，还将进一步探索医保支付价格体系建设、基金运行精算分析、分级诊疗推进、药品供应和流通服务、系统互联互通、数据共享等诸多医改重点领域，全面实现“降低成本、提升服务、提高保障”的愿景目标。

智慧服务。厦门人社将与平安保险集团共同打造线上经办服务大厅，以提高工作效率，减少参保人的时间成本及社保线下大厅的工作量。基本功能包括参保人账户信息查询，个人健康档案，定点医疗机构查询、导航，人社政策查询等。核心功能将包括认证、结算、支付，社保线上缴费，工伤报案，个人账户活化等。

智慧保障。为构建多层次社会保障体系，双方将创新大病保障模式，帮助人民群众化解巨额灾难性医疗费用支出，降低重特大疾病患者人群的医疗费用负担，有效提高重特大疾病保障水平。一方面，在补充医疗保险的基础上，扩充增加罕见病特药保险责任，另一方面，拓展个人健康账户功能购买商业保险，盘活医保基金。■

作者单位：厦门市人社局