成都现“第三方”监管

■文·图／本刊记者 张苗

成都现“第三方”监管

■文·图／本刊记者 张苗

成都有个“第三方”性质的医保监管机构——成都市医疗保险信息服务中心。它是成都市人社局直属事业单位（正处级），与成都市医疗保险管理局为平行单位，因此能够以“第三方”的视角，运用信息化手段和医保大数据对医疗保险经办机构、定点医药服务机构及其医保医生、参保人员进行全方位实时在线监控，为医保制度的完善提供决策支持。这种“第三方监管”模式在全国的医保系统中并不多见。

实时监控，减少人为因素

记者走进成都市医保信息服务中心（以下简称服务中心）大门，一面巨大的电子显示屏便闯入眼帘。由于进门瞬间屏显的一幕刚好是“成都市医疗机构实时接诊情况”，前来接待记者的服务中心主任秦佳佳顺势介绍：“这是一个实时在线监控子系统，它包括基础库管理、规则管理、监控预警、运行分析、疑点核查、决策辅助、移动稽核等7大板块，涵盖基础信息维护、疑点筛查与分析、核查任务流程管理、经办单元和医疗机构指标分析、基金收支监控与预测、稽核过程追踪等68个功能模块，以及19项主题分析功能。”

为让记者更直观地了解系统功能，秦佳佳让工作人员在电脑上进行演示，大屏幕马上显示为“成都市医保实时监控疑点信息”。无需讲解，5分钟之内的疑点对象、疑点类型、涉事单位以及参保人等信息已经一览无余。最后一条信息疑点类型为“不合理用药”，显示时间是14点26分04秒。

据了解，设置疑点信息是为了便于分类处理并开展稽核工作。比如去年这个系统监控到成都青羊区某医院疑点数据较多，于是服务中心对2015年1—10月该医院关于城镇职工、城乡居民住院的医保结算情况和明细进行了全面的数据筛查与分析。后来参照成都市人社局关于手术相关费用是否纳入报销问题的批复，发现该院将参保人员自费手术项目（如麦默通肿物切除术）相关的麻醉、检查、药品纳入基本医疗保险报销。数据显示，这家医院疑点涉及71人次，其中城镇职工疑点38人次，城乡居民疑点33人次。

“2015年12月11日，我们通过监控系统向青羊区医保局下发核查任务。青羊区医保局接收到任务后，立即提取该院城镇职工出院病案38份，城乡居民出院病案33份，果然发现部分病案存在将参保人员自费手术项目费用纳入基本医疗保险报销范围，以及个别中医理疗项目对码错误等问题。”服务中心副主任吴奎回忆，“这次核查共涉及清退城镇职工基本医疗保险违规金额34571元，城乡居民医保违规金额33242元，大病互助医疗保险违规金额3976元，并按照协议加收违约金72047元。”

据吴奎介绍，服务中心使用的这套实时在线监控子系统，根据不同的监控对象、监控范围，可以支持实时监控的489项基础数据指标体系，目前已启用52项监控分析和在线预警规则。

“实时在线监控子系统具备两个特色。一个是动态调整实时在线监控规则，即通过设置专职人员负责对口联系各区（市）县医保经办机构，及时组织并开展对全市各区（市）县医保经办机构、各级各类定点机构的走访调研，了解、收集、整理、分析监控规则运行情况，组织开展规则调整评审，科学、合理调整监控指标阈值，促进医保实时在线监控工作平稳有序开展。另一个是建立闭环的稽核工作机制，即对于监控预警发现的疑点问题，进行分类处理，以任务管理的方式开展稽核工作。通过对稽核任务的生成、指派、领取、现场核查、取证、结果确认和录入、处理结果反馈等全过程信息化，形成闭环工作模式，增强稽核工作的主动性、规范性、公平性、公正性，减少人为因素，提升稽核工作的法治化水平。”吴奎说。

据了解，截至2015年底，服务中心累计下发核查任务4081个，核查医疗机构8828次，处罚2901次，追回违规费用4052万元，扣减保证金5734万元；核查定点零售药店12186次，处罚2612次，有效打击和震慑了违规医疗行为。

风险防控，经办也不例外

采访中记者发现，实时在线监控子系统不仅实现了对成都全市1328万基本医疗保险参保人员、2221家定点医院、6790家定点零售药店以及医保医师行为的全过程监管，为现场稽核提供精准靶向，同时对全市22个医保经办机构的医保行为也进行了全过程监管。

成都市人社局副局长黄德斌说，为了堵住滋生腐败的源头，成都的信息系统规划中，还专门有 “医保廉政风险防控子系统”。这个子系统是通过对业务流程及其权限的梳理、优化、改造，对风险岗位和签批重点岗位进行分级授权和标准化、信息化管理，实现医保经办管控的痕迹可查、业务规范、防控有力。所谓对业务权限和风险点进行系统管理，即按照岗位互斥、权限最小、分级审批、CA认证、单点登录、密码可靠、风险提示的原则，制定《信息系统授权管理制度》，开发统一授权模块，由信息部门集中对医保经办各岗位工作人员集中统一授权。梳理并确认医保经办风险岗位5个、签批岗位9个，并进行标示、提醒。针对每一个业务，将权力运行过程详细分解成若干个环节，绘制15张权力运行流程图，形成科学、高效、可操作的业务办理流程。

“我们对重点领域、重点部门、重点岗位和重点环节都进行了风险防控。目前已经建成包括工作人员权限监控、风险岗位廉政监控、签批岗位廉政风险防控、协议违约处理廉政风险防控和权力流程图防控等8大类44个功能模块，实现了对经办流程、经办环节、风险岗位经办人员的全覆盖。” 黄德斌说。

据了解，成都的“医保廉政风险防控子系统”有三个特点。一是以风险防控理念优化经办流程。通过科学构建并充分发挥风险防控的功能作用，倒逼管理模式创新和工作流程再造，按照层级设计、系统设计理念，宏观考量并制定涵盖各级各类经办管理业务标准，对成都市医疗保险经办管理中的参保缴费、待遇认定、社保卡管理、就医管理、待遇受理结算、稽核监控、基金管理7大板块，583个具体项目进行了标准化、规范化管理。实现了基金安全、业务顺畅、流程最优、效率提升，提高医疗保险经办管理服务水平和效能，方便参保群众办事，降低定点机构负担，实现经办管理的有序可控。二是风险防控不干预业务流程。即借助信息化手段，将岗位廉政风险防控引入业务经办系统，把监督措施前置到经办环节，使廉政风险防控与业务经办高度融合，管理制度、经办过程、经办风险防控有机结合，实现医疗保险业务经办廉政风险防控的常态化管理，确保优化后的业务流程顺畅运行。三是签批权程序化。即对签批业务，实行前台受理、复审签批、返回前台经办的闭合式和一站式经办，并以信息系统签批作为办理下一流程的前置条件。既方便群众办事，也实现了分级授权和利益关系人回避。

截至目前，通过“廉政风险防控子系统”，成都医保共办理了5162笔签批业务，1356笔授权业务，办理业务过程中提示风险1万余次。

医保治理，系统定位方向

记者了解到，成都着力设计建立的医保信息系统，又可以称为医保治理信息系统。它包括医保智能辅助审核、实时在线监控、廉政风险防控、参保人员权益保护和社会监督等功能。目前已经建成的是医保智能辅助审核、实时在线监控、廉政风险防控三大子系统，正在全面推广应用。其中智能辅助审核子系统着重于经办环节的费用审核；实时在线监控子系统着重于在线监控预警和大数据分析；廉政风险防控子系统着重于对医保经办机构的内部控制和廉政风险防控。

成都为何会将系统建设定位为医保治理信息系统？对此，成都市人社局局长张济环给出了答案：随着全民医保的推进，成都市已经形成以基本医疗保险为主体，大病医疗互助补充保险、城乡大病保险、重特大疾病医疗保险为辅助，以及医疗救助兜底的“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的医疗保障体系。截至2015年底，成都全市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人数分别达621万人和708万人。

一方面参保人员的医疗负担切实减轻了，但另一方面，成都医保管理又面临着三个“不能适应”的突出问题。一是服务能力不能适应群众对医保服务可及性的需求。截至2015年，由医保经办机构负责管理的医疗、工伤、生育等各类保险参保人达3493万人次，全市经办机构人均工作负荷比高达1∶50000人次，这远高于全省、全国水平，难以适应参保群众对服务可及性的需求。二是传统经办服务管理方式不能适应风险防控的要求。以2015年为例，全市门诊统筹结算458万人次，住院医疗费用结算达234万人次，每天医保基金支出高达8000万元，参保人员可以在全市范围内自由选择就医并刷卡实时结算，加之异地就医联网结算工作持续推进，服务量巨大；传统人工抽审的管理方式以审核人员单方主导，自由裁量权过大，风险管控难度极高。三是落后的治理理念与管理模式不能适应控制医疗费用不合理增长的要求。医保经办机构传统的单方面、单向度行政管理模式，不利于与各主体进行充分沟通协调；主观、粗放的经办管理模式不利于精准、合理控制医疗卫生服务和费用。传统的服务模式、监管手段不适应成都市医疗保险事业快速发展的需要，倒逼成都的医保管理部门要对传统治理体系和治理能力进行变革。

为此，成都市人社局结合医改实际，确立了“运用社会治理理念+现代信息技术，推进医疗保险治理体系和治理能力现代化”的工作思路。其实现路径是优化组织架构、明晰工作责任、推动人社信息技术支持系统升级改造和构建多元参与共同遵守的规则与规范。关于优化组织架构，成都专门成立信息化建设工作领导小组，领导小组办公室设在局信息处，负责全市人社系统信息化建设的战略规划和顶层设计；组建局属事业单位人社信息中心和医保信息服务中心，承担信息化建设和大数据分析运用中的组织、协调和实施，即一个负责研发工具，一个负责运用工具。

实践方面，采取先点后面的推进方法，首先重点突破，即抓住医保经办服务核心环节之一的医疗费用审核环节，以及医保服务提供主体多元、全面实时监管难度大的特点，建成以智能辅助审核系统和实时在线监控系统为主体的医保治理信息系统，并延伸至全市所有区（市）县人社部门。同时通过建设以知识库、规则库为基础，体现医保治理理念和解决方案的医保治理信息系统。这样一方面有效提高医疗保障水平，遏制违规套取基金的行为，规避经办人员的道德风险，保障基金安全；另一方面，促进医疗机构强化内部管理，自觉规范诊疗服务行为。

“医保治理信息系统运行以来，有效遏制了成都医疗费用不合理增长的势头。截至2015年底，累计减少不合理费用支出2.39亿元，城镇职工基本医疗保险住院人次、住院总费用、基金申请拨付金额增速分别从2012年的27.3%、32.7%和33.3%降至2015年的8.7%、13%和13.4%；城乡居民基本医疗保险住院人次、住院总费用、基金申请拨付金额增速分别从2012年的17.1%、33.5%和38.1%降至2015年的3%、10%和10.4%。”张济环最后补充。■