大病保险筹资水平精算分析

■文／石玉建 陈本毅

大病保险筹资水平精算分析

■文／石玉建 陈本毅

大病保险是城乡居民基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予更大保障的一项新的制度安排。随着大病保险的全面推进，迫切需要确立对应的筹资机制，这是当前构建我国重特大疾病保障体系需要解决的重要问题。

筹资政策与影响因素

科学厘定保费对于实现大病保险稳定运营十分重要。在大病保险开展过程中，各地由于经济状况发展水平不同，筹资标准有较大差异。按照筹资政策分类，各地方案可分为两类：一类是按固定标准确定具体金额；另一类则与基本医保基金收入挂钩，采用浮动标准。从各地大病保险筹资标准的比较分析来看，由于医疗条件、大病保险报销比例、起付线水平的不同，需要在保证基金平衡的基础上，合理确定筹资水平，建立长期稳定的筹资机制。

大病保险采取属地化管理原则，实行“收支平衡，保本微利”的原则，筹资水平的确定需考虑以下影响因素：

大病发生率。大病保险的筹资水平依赖于大病发生情况及大病保险的具体政策。其中，大病发生情况主要指大病发生率、平均医疗费用（与合规医疗费用范围的界定密切相关）等因素;大病保险的具体政策指补偿比例、起付线和最高支付限额等内容。

医疗服务成本和医疗费用上涨情况。随着社会经济发展水平的提高、居民医疗卫生服务需求的增加和医疗服务技术的进步，医疗费用上涨成为一种必然趋势。由于各地医疗卫生条件等不同，医疗费用上涨幅度存在较大差异。此外，保障人群、保障责任、管控力度的不同也会极大影响医疗费用上涨的幅度。

基金结余情况。在确定大病保险筹资水平时，要结合基金结余支撑能力情况，综合考虑未来医疗费用上涨以及保险补偿程度的刚性特征，不能因结余过多就确定较高的补偿程度，应统筹兼顾现有基金结余和未来费用上涨情况，合理确定筹资水平和补充方案。

个人缴费能力。部分学者认为，大病保险的个人缴费额度与基本医保的个人缴费额度累计不超过人均收入的1%是可负担的。也有观点认为，大病保险个人缴费水平控制在每年21—33元较为合适。大病保险的个人缴费水平应根据各地实际情况确定。

医疗风险管控情况。开展大病保险，应充分考虑业务经营过程中存在的风险，做好风险控制。需考虑的风险有：因医疗技术进步及疾病谱的改变、卫生服务体系运作的不规范和健康风险信息不对称等带来的风险，以及来自参保人和医疗机构的道德风险等。

大病保险对医疗消费的刺激作用。建立大病保险后，部分人群的经济困难得以缓解，从而释放出医疗服务需求。同时，医疗需求具有不确定性，即由于医疗风险中存在潜在的道德风险——在供方的诱导下，参保者可能寻求非必要的医疗服务。

商业保险机构的合理利益。国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》指出，商业保险机构承办大病保险，要“遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率”。因此，在确定大病保险筹资水平时，应考虑商业保险机构的营业费用支出、合理利润和大病保险基金收益水平。

定价模型构建

由于大病保险业务开展时间不长，经验数据相对缺乏，且各地医保政策、医疗服务水平均有所不同，对不同地区大病保险费用统计数据的分布拟合暂无法实现。因此，现阶段对于大病保险的风险保费计算一般使用经验频数法。经验频数法是基于历史医疗费用数据，在考虑医疗费用发生频率、实际医疗费用及增长因素后，得到测算期风险保险费的一种方法。经验频数法在实物定价中应用较多。该方法适用于样本数据较大、理赔数据可信度较高的情况，并且要求赔付基础数据有一定的实效性，以更加接近测算期的真实情况。

根据经验频数法，在大病保险按费用补偿模式，不设置大病保险报销封顶线的假设下，可以建立以下大病保险筹资定价模型：

其中，b为参保人数，u为大病保险医疗费用起付标准，e为人均筹资额，x1, x2…xi为大病医疗分段合规费用，k1, k2…ki为大病医疗分段合规费用报销比例，r为大病保险基金收益率，y为商业保险机构承办大病保险盈利率。

根据大病保险制度设计要求，可将起付标准定为1万元，不设封顶线。个人负担合规医疗费用1万元以上(含1万元)、10万元以下的部分给予50%补偿，10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%补偿，20万(含20万元)元以上的部分给予70%补偿。按照此制度设计要求，我们可以根据上面的定价模型，确定大病保险的人均筹资水平。

大病保险基金的收支预测表（单位：万元）

经抽取某地区的城镇居民医疗保险数据，并对相关指标进行预测，假设该地区参保人数307万人，个人负担合规医疗费用1万元、10万元以下的累计个人自付费用10593万元；个人负担合规医疗费用10万元以上(含10万元)累计个人自付费用3211万元，个人负担合规医疗费用20万元以上(含10万元)累计个人自付费用2112万元，大病保险基金投资收益率参照5年期国债为5.41%，商业保险机构承办大病保险盈利率为2%。将以上参数代入模型，即可得到大病保险人均筹资水平为每年27.4元。

基金收支预测模型构建

根据当前制度规定，在人社部社保中心开发的医疗保险精算模型MIFA的基础上，基于上述大病保险筹资水平定价模型，可以设计开发大病保险基金收支精算模型。通过模型预测基金收支情况，判断基金当期结余收益率是否大于等于2%。如果大于2%，说明制度能正常运行；如果小于2%，说明大病保险制度运行存在风险。我们通过抽取某市大病保险分年龄分性别参保缴费数据、大病医疗待遇享受人数和医疗费用等制度运行数据，在相关参数假设下，对该市大病保险基金收支情况进行预测分析，可以得到2015—2019年大病保险基金的收支预测数据（见附表）。

从下表可见，2015年当期结余率较高，但随着时间的推移，当期结余率迅速下降，到2018年出现负结余。未来5年总的当期结余率为2.3%，基本保持了大病基金的收支平衡。

通过上述模型可以得出，大病保险的筹资应以基本医保经验数据为基础，建立精算模型进行产品定价。当前，我国大病保险采取属地化管理，在确定筹资水平时，应充分考虑到大病发生情况、医疗服务成本和医疗费用上涨情况、医保基金使用情况、居民缴费能力、医疗费用管控情况以及商业保险机构的合理利润等因素，从而选择适当的大病保障方案。大病筹资方案确定以后，应该在保证基金平衡的基础上，通过基金收支预测模型进行基金运行风险评估，充分考虑基金支出的增长，建立长期稳定、动态的筹资调整机制，保障大病保险业务持续稳健运行。

为保证大病保险制度顺利实施，应坚持城乡统筹，逐步扩大覆盖范围。在城镇居民医保和新农合制度整合的地区，以大病保险统筹为契机，做好政策对接，在已经率先实现基本医保一体化的地区，逐步提高保障水平，并探索建立覆盖职工和居民的大病医疗保险。同时，探索建立省级风险调剂金，逐步实现大病保险省级统筹，对大病保险基金统一管理运作。考虑到老龄化背景下基本医保基金的支付压力，有必要积极拓展大病保险筹资渠道，鼓励政府、企业、个人共担风险。通过政府财政拨款、慈善捐助、补充保险等方式，为大病保险制度运行提供稳定且可持续的资金来源。■

作者单位：山东省社会保险事业局 潍坊市社会保险事业管理中心作者系全国社会保险精算骨干团队医疗组成员