血管内介入治疗硬脑膜动静脉瘘的新进展

徐剑峰 曾令勇 吴贵强 刘阳 张海 高阳 邓李 张波 曹辉 刘藻滨

·综述·

血管内介入治疗硬脑膜动静脉瘘的新进展

徐剑峰 曾令勇 吴贵强 刘阳 张海 高阳 邓李 张波 曹辉 刘藻滨

硬脑膜动静脉瘘是较常见的颅内血管畸形，目前尚无理想治疗方案，且易并发脑出血。数字减影血管造影(DSA)技术可清楚显示瘘口发生部位、供血动脉及引流静脉，是诊断硬脑膜动静脉瘘的金标准。本研究着重介绍新型材料Onyx在血管内栓塞治疗中的应用、疗效与注意事项，主要探讨血管内介入治疗硬脑膜动静脉瘘的研究新进展。

硬脑膜动静脉瘘；血管内介入治疗；进展；Onyx

硬脑膜动静脉瘘(Dural Arteriovenous Fistula，DAVF)是一类特殊的脑血管畸形疾病，在我国约占脑血管疾病的6.0%左右，在国外占颅内血管畸形的10%～15%[1-3]。DAVF好发于硬脑膜内并且大多数靠近静脉窦周围，系硬膜表面动静脉血管网之间的异常分流所致；目前尚无理想治疗方案，且易并发脑出血[4-7]。因此，早期诊断、积极有效治疗DAVF及其并发症是神经外科医师面临的一大难题。笔者总结了近年来有关DAVF的发病机制、临床表现及血管内介入治疗方法等研究结果，综述如下。

一、病因与发病机制

目前，DAVF的具体病因尚不清楚，是先天性还是后天性仍存在争议。文献报道大部分DAVF病变为获得性的，可能与颅脑外伤、外科手术、颅部感染(蝶窦炎、乳突炎等）[8-9]、体内雌激素水平的变化（妊娠期、绝经期）、血液的高凝状态、静脉系统的异常及静脉窦血栓等后天因素有关。少数报道DAVF发生于新生儿和婴幼儿，有时合并先天颅内血管畸形，故该病可能与先天性颅内血管肌纤维发育不良有关，提示DAVF有先天致病因素[10-13]。

静脉系统异常和静脉窦血栓被认为是最常见的致病因素。静脉窦炎或静脉内白色血栓形成是DAVF的病变基础，其造成静脉回流受阻，导致硬膜动脉与小静脉异常直接交通，有学者将其命名为裂隙样血管(crack-like vessle)。窦内压力急剧升高、进而使这一异常交通开放[14-15]。DAVF的供血动脉常为颈内动脉、颈外动脉或椎动脉的脑膜支，血液分流入静脉窦或皮层静脉[16-17]。

二、分型

DAVF有多种分类标准，主要根据其供血动脉、引流静脉和发生部位来区别，包括Borden分型(表1)、Herber分型(表2)、Djindjian分型(表3)与Cognard分型(表4)。目前以Borden分型与Cognard分型被大多数临床医师认可，应用较广泛。前者仅分为3个亚型，临床上简单易用。后者详细阐述了引流模式（包括了向脊髓周围引流的引流模式），按此类分型各种亚型的临床表现与影像学特征紧密相关。Cognard分型级别越低（I、Ⅱ型），临床病变可能越轻微。Ⅲ～Ⅴ型患者可能更容易并发静脉瘤样扩张、脑出血或脊髓病变[18-19]。

表1 DAVF的Borden分型标准

表2 DAVF的Herber分型标准

表3 DAVF的Djindjian分型标准

表4 DAVF的Cognard分型标准

三、临床表现

动静脉通过瘘口直接相通而导致静脉窦内血液动脉化及静脉窦内压力增高是DAVF主要的病理性血流动力学改变。常常引起异常静脉引流出现（如向眼静脉、岩下窦等引流），严重时可导致脑静脉回流障碍甚至逆流，出现脑水肿、颅内压增高、脑代谢障碍、血管破裂出血等病理改变[20-22]。因此，DAVF临床表现不一，个别病变可自愈或长期无症状缓慢发展，严重时可引起严重神经功能缺失。

大部分DAVF患者多表现为搏动性颅内血管杂音，杂音大小与瘘口流量有关。此外，约一半以上患者可出现头部持续性钝痛或偏头痛，或搏动性剧烈头痛，且患者症状随着体位变化、肢体运动等加重或缓解[23-24]。其临床表现的特异性主要与动静脉瘘口所处的位置及引流静脉类型密切有关，如：海绵窦区DAVF主要表现出明显眼部症状，如球结膜水肿、眼内高压、突眼、眼肌麻痹等；横窦区DAVF可听诊闻及患侧搏动性血管杂音[25-26]。其次，与不同静脉引流方式有关：当静脉引流为顺流时（Cognard分型I型），主要表现为搏动性耳鸣或颅内血管杂音等动静脉短路症状；当静脉引流为逆流时（Cognard分型Ⅱa型、Ⅱb、Ⅱa+b型），可引起除动静脉短路症状之外的其他颅内高压症状，如头痛、呕吐与神经功能障；当静脉直接由皮层静脉引流或蛛网膜下腔（Cognard分型Ⅲ型、Ⅳ型），则易并发蛛网膜下腔出血等神外急症；当静脉直接由脊髓静脉引流或合并硬膜或硬膜下静脉湖时（Cognard分型Ⅳ型、Ⅴ型），患者较易并发脑出血、脊髓功能障碍、偏瘫等[27-30]。

四、诊断

DAVF有较明显的影像学特征，多种检查均可提示疾病的存在。颈动脉超声多普勒检查能够发现患侧颈动脉或椎动脉向颅内血流增加，部分可见粗大引流静脉，但缺乏特异性。

CT检查可见：硬脑膜窦异常扩大、血管明显压迹、骨质异常的颅骨影像，严重者可有占位效应及脑积水表现[31-32]。CTA能够进一步明确诊断，发现动静脉之间的异常交通。3D-CTA可以清楚显示脑血管、动静脉瘘、颅骨的三维立体结构，并可任意角度重建图像，为手术提供最佳入路。

磁共振成像检查（如MRI、MRA）可显示瘘口紧邻硬膜窦有明显血管流空信号，也可显示供血动脉、引流静脉与静脉窦[33]。此外，MRI能够显示病变周围局部脑组织水肿。并且MRA可无需注射对比剂，是一种无创的检查方法。

数字减影血管造影(DSA)检查是目前确诊本病的“金标准”。DSA可清楚地显示DAVF的供血动脉及引流，如：当供血动脉常为脑膜中动脉、咽升动脉、颞浅动脉或脑膜垂体干前侧支，多向海绵窦引流；当供血动脉为眼动脉分支、硬脑膜动脉及筛前动脉，多向矢状窦引流；当供血动脉来自脑膜垂体干动脉、椎动脉脑膜支动脉、脑膜中动脉、咽升动脉、耳后动脉、枕动脉及大脑后动脉，多向横窦或乙状窦引流。其优点在于能够清楚的动态显示供血动脉、引流静脉、瘘口的位置、大小、流量及有无“危险吻合”的存在[34-39]，并且可进一步提供治疗。缺点是有创检查，需要专业的血管内治疗医师操作。

五、治疗原则

目前医学界尚无完全治疗DAVF的理想方法，其治疗方案取决于临床表现及瘘口的级别。完全闭塞硬脑膜静脉窦壁上的瘘口是其基本治疗原则。其治疗方案主要包括：保守治疗、单纯手术治疗、单纯血管内介入治疗（经动脉、经静脉或者联合入路）、介入与手术联合治疗、放射治疗等多种方式。

六、DAVF的非血管内治疗

研究显示，DAVF治疗方案的选择与Cognard分型、畸形静脉团的发生部位有关。对于血管造影无逆向引流的、临床能很好耐受的低流量病变可以进行保守治疗[40]。有报道枕动脉压迫或颈动脉压迫可以促使部分DAVF瘘口闭塞，达到自愈的目的。Cognard分型I型患者可采取保守治疗，医师与家属可先行颈动脉压迫方法缓解症状，若压迫无效则需用经动脉入路栓塞治疗[41-42]。

对于血管造影出现逆向引流的、出现颅内出血或神经体征进行性加重的高流量的病变，外科切除与血管内治疗是可选择的两种主要方法。若位置表浅、可直接向皮层静脉引流且未累及静脉窦的病变，可选择手术切除。术前栓塞可有效减少术中出血的风险。显微外科开颅手术切除亦适用于病灶体积较大、高流量的DAVF，尤其对于并发脑出血的患者，需立即清除坏死组织与血凝块，改善颅内高压症状[43-44]。对于累及静脉窦的病变，外科处理相对困难，而经动脉或经静脉血管内栓塞治疗可有效闭塞瘘口，必要时可联合进行血管内栓塞和外科手术[22,45-46]。

使用立体定向治疗DAVF的原理是使用放射线照射瘘口处血管及损伤病变处静脉窦壁的内皮细胞，使平滑肌细胞不断增生，血管内膜增厚，从而导致官腔闭合，从而达到治疗目的。尽管放射治疗有一定效果，然而其弊端仍较为突出。影响立体定向治疗效果的最重要因素是病变的体积，因而此方案常用于血管内栓塞治疗后。由于放射治疗的时间窗一般为2～3年，因此大大增加了并发症的发生率，如假性动脉瘤、动脉瘤、多部位动静脉瘘等。

此外，对于急症患者应积极卧床休息，同时给予吸氧、镇痛、镇静，保持大便通畅；必要时给予患者气管插管，使用呼吸机辅助呼吸。对于高血压患者应控制性降压，维持收缩压在100～160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。因此可预防性使用防癫痫、脑血管痉挛及脑梗塞的药物，包括：奥扎格雷钠注射液、丙戊酸钠注射液、盐酸法舒地尔注射液等，常规使用神经营养药物[47-48]。对于疑似脑出血的患者，需严格监测颅内压，合理使用甘露醇降低颅内高压；必要时对脑出血患者植入颅内压监护仪探头，待其意识好转或行显微外科开颅手术切除术后拔除。

七、血管内栓塞治疗

栓塞治疗最早应用于外科开颅切除手术之前，被称为术前栓塞。其主要目的在于：降低畸形血管团的血流、减少其体积，暂时闭塞高流量畸形静脉团并阻断深部供血动脉。最终使得病变区周边呈低灌注、增加正常脑组织血流灌注、重新分配血流，降低颅内压、减少水肿与脑出血等并发症的发生。且对于颅内巨大型、高流量的DAVF，宜在血管内栓塞治疗1～3周后做显微外科开颅手术切除病灶。

最新研究显示，Cognard分型Ⅱ型～V型均需采用血管内介入栓塞治疗，且单次治疗的完全治愈率较低，常需要多次或综合治疗。经动脉途径血管内介入栓塞是治疗DAVF的首要措施[49]。其不仅适用于低Cognard分级（Ⅰ/Ⅱ级）的患者，同样适用于发病较为复杂的Ⅲ～Ⅴ级Cognard患者；无需显微外科开颅手术切除的栓塞治疗是复发二次栓塞患者的首选[50]。若合并有蛛网膜下腔出血的患者，必要时需联合采用血管内介入治疗和手术治疗[51]。

1．经动脉途径栓塞治疗：经动脉入路是DAVF血管内栓塞治疗的主要方法之一，其适合入路的情况主要有：以颈外动脉供血为主，无(或可避开)危险吻合；颈内动脉或椎动脉的脑膜支供血，栓塞时可避开正常脑组织的供血动脉。早期使用的栓塞材料为PVA，真丝线段、弹簧圈等。前两者可完全闭塞瘘口，但复发率较高。弹簧圈仅能闭塞病变的供血动脉，有时无法完全闭塞瘘口，但它可有效减低瘘口流量，可作为外科手术术前准备或为二次栓塞提供条件。对于一些多血供的病变，经动脉途径栓塞治疗可能会导致皮层引流形成，使进一步的治疗更加困难，并且有增加病变恶化的风险。液体栓塞材料的出现，如α一氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)、Onyx，其更容易弥散到瘘口的静脉端，从而达到治愈的目的。

2.经静脉途径栓塞治疗：对于经动脉途径微导管到位困难或静脉途径通畅的患者，可选择通过静脉途径栓塞治疗。适合静脉入路的情况[52]：①依据Cognard分型为Ⅱ～V型者；②动脉途径无法到达瘘口者；③多支供血、多瘘口及高流量的供血者；④静脉阻塞且不参与正常脑组织引流者；⑤通常海绵窦区DAVF、横窦一乙状窦区DAVF及直窦区DAVF的治疗首选经静脉入路。手术步骤如下：股静脉穿刺，经过右心房，将微导管逆行置入瘘口的静脉端，然后使用弹簧圈或胶闭塞受累及的静脉窦或静脉。术前必须严格评估病变的引流途径，权衡牺牲静脉或静脉窦的利弊。当闭塞一个静脉窦时，必须保证没有任何皮层引流存在，以降低颅内出血的风险。

八、新型液态栓塞剂Onyx

Onyx是美国EV3公司研发生产的一种全新的液态栓塞剂，它是由—次乙烯醇异分子聚合物(EVOH)、二甲基亚砜(DMSO)与微粒化钽粉(Tantalum powder)组成的混合体，透过X线可显影。当Onyx胶接触血液时，DMSO可迅速从聚合物中逸出进入血液中，EVOH则析出后在血管内凝固为海绵状固体，达到栓塞的作用[53-54]。根据EVOH与DMSO不同的配对比例可制备不同浓度的Onyx胶。其具有良好的液态稳定性：当Onyx胶接触到血液后便会依照自外向内的顺序依次固化，迟于固化的内层Onyx胶可在一定时间内保持流动性，进而随着血流到达病灶部位，且沿着血流动力与压力梯度朝向阻力最小处前进[55]。此外，Onyx胶的前进还受到较强、持续的推力控制，使得医师在缓慢推注同时引起Onyx胶在畸形静脉团内充分弥散，最终堵塞DAVF大部分或整个瘘口，达到较为理想的栓塞效果。

以往，经动脉途径栓塞治疗DAVF常用的栓塞材料包括真丝线段、微粒、弹簧圈、NBCA等。微粒与真丝线段虽然可降低病灶局部的血流量、改善患者症状，然而对于供血动脉较复杂的病变却效果较差，且无法针对每一个病变血管都采用插管栓塞[56-57]。同时存在容易复发的可能性。弹簧圈栓塞治疗常适用于并发动脉瘤，或供血动脉粗大、血流量大、瘘口较大的少部分DAVF。主要目的是降低瘘口流量，为下一步治疗提供条件，因而其适用范围较狭窄。液态栓塞剂可通过血流弥散到瘘口，理论上可完全闭塞瘘口。因此NBCA的出现为血管内治愈DAVF提供了可能。然而，尽管NBCA在一定情况下可栓塞到瘘口，使得某些病变获得解剖学治愈，提高了DAVF血管内栓塞的治愈率。但仍有不足之处，如NBCA容易黏附、注射时间较短、栓塞常常不充分，且不方便控制，易堵塞正常血管。因而大大降低了它的应用范围。

与之相比，Onyx胶栓塞DAVF有着不容忽视的优势。主要包括：Onyx胶弥散度良好、逃逸性较差、不易向远端正常血管漂移的特点；凝聚力较强、不黏附血管壁，可长时间缓慢注射；反复推注渗透可使动静脉间的网状结构及畸形静脉团内良好弥散，获得充分栓塞[54,58-59]。有学者指出，为防止堵塞正常血管，应通过暂停或缓慢注射Onyx技术来实现控制。

最新文献报道显示：采用单纯Onyx胶栓塞DAVF可使25%的患者获得早期解剖学治愈，最终高达70%～90%的患者获得解剖学或临床症状治愈[60-61]。此外，对于复杂型颅内DAVF患者，获得临床治愈或好转的患者比例可达90%，手术致残率、致死率仅为8.0%、2.0%[62-64]。笔者所在医院的数据显示，Onyx胶栓塞DAVF患者，获得临床治愈或好转的患者比例可达97.2%；显著提高了患者的生活质量。此外，Onyx胶栓塞脑动静脉畸形效果亦良好，完全栓塞率可达95%以上[65]。而其远期疗效仍有待观察。

九、小结与展望

硬脑膜动静脉瘘是一类较常见的、特殊的脑血管畸形疾病，易并发蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内高压等神经外科急症。常导致不可逆的颅内神经与脊神经系统损害；亦是患者致残率、致死率较高的主要原因。显微外科开颅手术切除治疗、血管内栓塞治疗均是有效的手段。近年来，随着Onyx胶栓塞硬脑膜动静脉瘘技术的发展与逐步应用，有望大大提高患者的治愈率、生存率，改善生活质量。然而，Onyx胶的远期疗效如何、怎样预防并发症的发生仍是神外医师面临的巨大挑战。

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Advances in the intravascular interventional embolization for dural arteriovenous f stula

Xu Jianfeng, Zeng Lingyong, Wu Guiqiang, Liu Yang,Zhang Hai, Gao Yang, Deng Li, Zhang Bo, Cao Hui, Liu Zaobin.
Department of Neurosurgery, Mianyang Third People's Hospital，Mianyang 621000, China

Dural arteriovenous f stula is a common intracranial vascular malformation, which may contribute to complicated cerebral bleeding and has no available cure. The Digital Subtraction Angiography(DSA) is a golden tool for diagnosing dural arteriovenous f stula because it can present the malformation clearly and precisely, and even from the feeding arteries, draining veins, and to the blood f ow．In this study, we aim to evaluate the clinical eff cacy of the novel material Onyx that is used in the intravascular embolization of dural arteriovenous Fistula, and explore the advances in the intravascular interventional embolization treatment of dural arteriovenous Fistulae.

Dural arteriovenous f stula; Intravascular interventional therapy; Progress；Onyx

2016-06-23）

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.03.012

621000 四川，绵阳市第三人民医院神经外科

徐剑峰，曾令勇，吴贵强，等. 血管内介入治疗硬脑膜动静脉瘘的新进展[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2016,4（3）：172-177.