颈动脉狭窄支架成形术后迟发型高灌注综合征一例报告

贺迎坤白卫星许斌李天晓赵晓娟

颈动脉狭窄支架成形术后迟发型高灌注综合征一例报告

贺迎坤1白卫星1许斌1李天晓1赵晓娟2

颈动脉狭窄； 迟发型，高灌注综合征

1 病例报告

患者男性，67岁，因“发现无症状性颈内动脉狭窄”于2014年10月10日来我科就诊。患者既往吸烟40年，10支/d，已戒烟2年；本次入院时发现高血压，收缩压平均145 mmHg。查体无明显阳性体征。2014年10月6日（入院前4 d）头颈部CT血管造影（CTA）示：右侧颈内动脉闭塞（图1）及左侧颈内动脉开口重度狭窄（图2），狭窄度为90%（图3），磁共振成像液体衰减反转恢复序列（MRI-FLAIR）（图4）及扩散加权成像（DWI）（图5）未见明显异常。阿司匹林联合波立维口服5 d后，于2014年10月15日在全麻下行左侧颈内动脉开口处球囊扩张及支架成形术，术后残余狭窄度为30%（图6）。术后予以双抗血小聚集治疗，观察1周后无明显异常后出院，口服硝苯地平控释片，使收缩压平均控制在130 mmHg左右。2014年11月3日（术后20 d）以突发言语不能、烦躁5 h急诊再次来我院，伴有间断四肢抽搐、意识障碍，收缩压160 mmHg。急诊CT及数字减影血管造影（DSA）检查未见异常，MRI-FLAIR示左侧额顶叶及右侧额叶多发高信号改变（图7），同层面DWI信号稍高（图8）。按高灌注综合征给予降压（乌拉地尔、倍他乐克及利尿剂控制收缩压在110 mmHg）、脱水（甘露醇和呋塞米）、镇静（咪达唑仑、利培酮）、抗癫痫（卡马西平）等对症治疗，同时停用抗血小板聚集药物。治疗12 d后患者恢复正常，复查MRI-FLAIR见原多发高信号改变消失（图9），同层面DWI上信号正常（图10）。而后观察1周后出院，出院时给予氢氯噻嗪及倍他乐克控制收缩压在120 mmHg左右，同时增加氯吡格雷予以单抗血小板聚集治疗。随访22个月未再发生任何不良事件。

2 讨论

高灌注综合征是颈动脉内膜剥脱术（CEA）及颈动脉支架成形术（CAS）后的一种严重并发症，临床表现为血压升高、偏侧头痛、癫痫、局灶性神经功能缺损，甚至脑出血，一旦发生出血，病死率高达50%[1-3]。文献报道其发生率约为0.4%～3%，CEA患者发生高灌注综合征的高峰时间是术后第6天，而CAS患者发生高灌注综合征的高峰时间多在术后12 h以内[4]。这种时间差异可能与以下两个因素相关：（1）与CEA相比，CAS后更容易因斑块脱落栓塞而导致脑缺血，使暂时位于脑动脉中的微栓子被吸收，血管再通，诱发高灌注综合征；（2）与CEA相比，CAS更易发生短暂性心动过缓或低血压，导致严重脑缺血，进而产生大量的活性氧，引起同侧脑动脉广泛内皮损伤，从而在术后早期增加颅内出血的风险。

但本例发生高灌注综合征的时间在术后3周左右，临床上极为少见[5]，导致其发生的关键因素与术中血栓栓塞及脑缺血的关系不大。尽管本例患者有导致高灌注发生的危险因素：高血压及对侧颈动脉闭塞，但导致迟发型高灌注综合征出现的原因可能与以下两个机制有关：（1）术后使用了钙离子拮抗剂，其能够引起脑血管扩张；（2）患者受损的脑血管自动调节功能恢复较慢，研究显示这一功能恢复大概需要6周左右时间。

目前，预防和控制高灌注综合征的最主要手段为降压，降压药物以α和β受体阻滞剂最为理想。其他降压药（钙拮抗剂、硝酸盐类、血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素II受体阻滞剂）均会增加脑血流量或扩张脑血管，因此不适合、甚至禁用于高灌注综合征患者。而另外一个值得关注的问题是：临床上为了预防术中脑血管痉挛习惯于术前应用抗脑血管痉挛药—尼莫地平，并且术后维持1～3 d不等，但该药因有扩张脑血管的作用，致使术后使用该药会增加高灌注综合征的发生概率，因此，笔者的使用方法是术前2 h及术中使用，术后如果无严重脑血管痉挛发生，常规停用。

图6 左侧颈内动脉术后残余狭窄度为30% 图7 术后20 d时MRI-FLAIR（压脂）示多发高信号 图8 术后20 d时MRI-DWI示稍高信号 图9 治疗后MRI-FLAIR（压脂）示未见明显异常 图10 治疗后MRI-DWI示未见明显异常

总之，本病例给临床医师一个启示：CAS治疗颈动脉狭窄不仅术后住院的1～7 d需要临床医师密切观察，而且出院后的2～3周内仍要密切随访，预防迟发型高灌注的发生。

1 蔡艺灵，刘丽．高度警惕脑高灌注综合征[J]．中国卒中杂志，2016， 11（3）：169-173．doi:10.3969/j.issn.1673-5765.2016.03.002.

2 王桂红，姜卫剑，王拥军．脑高灌注综合征的研究进展[J]．中国卒中杂志，2006，1（5）：378-382．

3 Farooq MU, Goshgarian C, Min J, et al. Pathophysiology and management of reperfusion injury and hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy and carotid artery stenting[J]. Exp Transl Stroke Med，2016，8(1):7. doi: 10.1186/s13231-016-0021-2.

4 刘伟，张茁．脑高灌注综合征[J]．中华老年心脑血管病杂志，2014，16（11）：1227-1229．doi:10.3969/j.issn.1009-0126.2014.11.034.

5 Oh SI, Lee SJ, Lee YJ, et al. Delayed cerebral hyperperfusion syndrome three weeks after carotid artery stenting presenting as status epilepticus[J]. J Korean Neurosurg Soc，2014，56(5):441-443. doi: 10.3340/jkns.2014.56.5.441.

2016-05-09）

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.03.014

国家十二五科技支撑计划(2011BAI08B04)，河南省重点科技攻关项目（152102310416、162102310268），河南省卫生科技攻关项目（201403191）

450003 郑州大学人民医院介入科脑血管病区1，郑州大学人民医院超声科2

白卫星，Email:weixingbai@126.com

贺迎坤，白卫星，许斌，等.颈动脉狭窄支架成形术后迟发型高灌注综合征一例报告[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2016,4 （3）：182-183.