门静脉海绵样变伴肺栓塞一例

龚丽 罗百灵 苏晓丽 孟捷

门静脉海绵样变伴肺栓塞一例

龚丽 罗百灵 苏晓丽 孟捷

肺栓塞； 门静脉； 海绵样变性

病例资料

患者男，29岁，因“左侧胸痛，咯血5 d”于2014年9月13日转入我院呼吸科ICU。患者9月8日无明显诱因出现左侧胸痛，咳嗽，痰中带血，无发热，无畏寒，气促不明显，就诊于当地医院，胸片检查未见明显异常，肺部CT平扫检查显示左舌叶支扩支扩并感染，予抗感染，止咳化痰等对症处理后，患者症状无明显好转。9月12日咳嗽次数明显增多，咯鲜血，24 h咯血量约200 ml，左侧胸痛加剧，出现活动后气促、发热，体温为37.5 ℃，复查肺部CT显示双侧多发肺动脉栓塞，左下肺动脉为著，左肺下舌段、左肺下叶梗死，左侧少量胸腔积液。9月13日转入我院呼吸科ICU。既往史：2007年因“肠系膜静脉栓塞，小肠坏死”行“小肠切除吻合术”，术后口服华法林3.75 mg/d，用药1年后因出现“消化道出血”停药。2008年因“消化道大出血”胃镜检查发现食管胃底静脉曲张，行间接门静脉造影发现门静脉海绵样变性，行介入手术“胃左动脉及脾动脉造影+栓塞术”。2013年9月份再次出现“消化道出血”，予止血输血等治疗。2014年2月因“上消化道大出血”行“食管胃底静脉曲张套扎术”。否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认肝炎、肝硬化、结核、血吸虫病史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。家族史：其爷爷、父亲，1位伯伯及1位姑姑及均有下肢静脉曲张病史，余无其他特殊家族史可询。

入院体查：体温37.1 ℃，心率93次/min，呼吸22次/min，血压112/78 mmHg。双小腿下端皮肤可见褐色沉着，余皮肤黏膜色泽正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点。无皮下结节或肿块，全身浅表淋巴结未扪及肿大。左肺叩诊浊音，左下肺呼吸音消失，未闻及胸膜摩擦音，心律齐，P2>A2，无杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，无胃肠型无蠕动波，腹壁无静脉曲张，沿腹中线可见一长约6 cm的手术疤痕，腹壁柔软，无压痛无反跳痛，肝脾未触及。四肢活动正常，双下肢周径相等，无水肿。

实验室检查及特殊检查：血常规：白细胞计数9.6×109/L，中性粒细胞计数8.1×109/L，淋巴细胞计数0.5×109/L，中性粒细胞百分比84.9%，淋巴细胞百分比5.5%，血红蛋白123 g/L，血小板计数137×109/L。凝血常规：凝血酶原时间：13.70 s，凝血酶原百分率：100%，国际标准比值：1.07，活化部分凝血活酶时间：33.80 s，凝血酶时间：17.16 s，纤维蛋白原：3.28 g/L，D-二聚体：2.84 mg/ml，血浆纤溶酶原测定：245.00 mg/L，血浆抗凝血酶Ⅲ抗原测定：278.30 mg/L。心肌酶学：乳酸脱氢酶150 U/L，肌酸激酶281.1 U/L，肌酸激酶同工酶63.3 U/L，肌红蛋白28.5 μg/L。肝功能：总蛋白74.4 g/L，白蛋白38.5 g/L，转氨酶及胆红素正常。肝炎全套，pANCA+cANCA，肌钙蛋白，肾功能，电解质，风湿免疫检查均正常。心电图出现典型SⅠQⅢTⅢ改变。9月13日腹部彩超示肝门区门静脉内径20 mm，呈蜂窝状改变(图1)。双下肢深静脉血管彩超未见明显异常。心脏彩超：左房稍大，主肺动脉稍宽，二、三尖瓣及肺动脉瓣轻度返流。9月16日门静脉成像CTV：肝门区可见明显增粗扭曲成团的血管影，成“海绵状”，但血管内未见明显异常密度灶(图2)。9月23日肺动脉CTA：左肺动脉降支可见偏心性充盈缺损影，余双侧肺动脉及主要分支显影尚可，左侧胸腔大量积液，右侧胸腔少量积液，左舌叶及下叶见斑片状密度增高影，左下肺呈外压性不张改变，气管及支气管通畅(图3)。行胸膜腔穿刺引流术，见红色浑浊液体，胸水化验提示为渗出液。

图1 肝门区门静脉内径20 mm，呈蜂窝状改变

入院予低分子肝素钙 4 100 U Q 12 h(9月13日-9月21日)皮下注射抗凝，护胃，抗感染等对症支持治疗，患者胸痛，咯血较前缓解。考虑患者有多次消化道出血，目前无血流动力学改变及右心室功能不全，暂不考虑溶栓。因患者偏瘦，无制动长期卧床因素，pANCA+cANCA、风湿免疫全套均正常，排除肺栓塞的获得性危险因素，考虑患者有肺血栓栓塞的原发危险因素，9月18日查蛋白C(protein C, PC)、蛋白S(protein S, PS)，结果回报PS活性：92.3%(76%～135%)PC活性16.0%(60%～140%)，确诊患者有PC缺乏。加用华法林2.5 mg Qd，口服(与低分子肝素钙重叠3 d)，凝血功能国际标准比值达2.06后予出院继续口服华法林抗凝，定期复查凝血功能。随访至2015年11月，患者无不适症状。

图2 肝门区可见明显增粗扭曲成团的血管影，成“海绵状”，但血管内未见明显异常密度灶

图3 左肺动脉降支可见偏心性充盈缺损，左侧胸腔大量积液，右侧胸腔少量积液，左下肺呈外压性不张改变，气管及支气管通畅

讨 论

门静脉海绵样变性(cavernous transformation of portal vein, CTPV)是指门静脉完全或部分阻塞后，为保证肝脏血流量和肝功能正常，血管再通或在其周围形成大量侧枝循环，是一种肝外型门静脉高压。该病变分为原发性与继发性两种类型：原发性CTPV主要是由于门静脉系统先天性发育异常或婴儿出生后门静脉闭锁过程延长，导致门静脉管腔狭窄或闭锁，此型多见于儿童。继发性CTPV是指各种原因导致门静脉血流受阻、血流瘀滞和血流量增加而致门静脉高压，侧枝循环建立。此型常见的原因有门静脉血栓或癌栓形成、肿瘤转移和局部压迫、慢性肝病等。门静脉海绵样变一般出现在栓塞后1年内。各种凝血疾病的门静脉血栓(如红细胞增多症，PC缺乏)致门静脉血流受阻等亦有报道，少数病例原因不明[1]。其主要的临床表现为门静脉高压所致食管胃底静脉曲张，消化道出血，脾大。

门静脉海绵样变性临床上少见，门静脉海绵样变性合并肺栓塞者更是罕见。本例患者既往还有肠系膜静脉栓塞、门静脉高压及多次消化道大出血。这看似互不相干的种种现象都可以用一个原因解释，由于PC缺乏。肠系膜静脉血栓多为急性血栓，部分原因不明，多数为继发性，最常继发于凝血功能障碍性疾病，如蛋白C缺乏，抗凝血酶Ⅲ缺乏等。患者并无肝炎肝硬化及血吸虫病等病史，门脉高压可能的解释是PC缺乏导致门静脉血栓形成，继而形成门静脉海绵样变性，形成门脉高压，多次消化道出血。从第一次出现血栓到发现门静脉海绵样变的时间为1年，符合门静脉海绵样变形成的时间。

蛋白C是一种肝脏合成的维生素K依赖蛋白，以丝氨酸蛋白酶原形式存在于血液中，凝血酶与血栓调节蛋白结合后水解蛋白C使其活化、形成活化蛋白C(APC)。APC是一种强力抗凝酶，主要通过蛋白水解作用不可逆地灭活FⅤa和FⅧa而下调凝血过程，蛋白S作为辅助因子参与抗凝过程[2]。这样，蛋白C水平降低可损害这种天然的凝血酶生产抑制机制，促进高凝状态的发生。PC缺乏在人群中的发病率约5%[3]。根据是否有危险因素及基因突变，PC缺乏症分为获得性和遗传性两种。获得性PC缺乏症主要的因素包括病毒感染、严重肝病、严重先天性心脏病、蛋白C自身抗体，口服抗凝药物、系统性红斑狼疮等。遗传性蛋白C缺陷症为常染色体显性遗传性疾病，分纯合子和杂合子。纯合子型蛋白C缺陷症常表现为新生儿爆发性紫癜或弥散性血管内凝血，预后差，死亡率高[4]。杂合子型PC缺陷症临床表现为无明显原因反复静脉血栓形成，男性多于女性[5]；亦可无症状。杂合子型蛋白C缺乏者其预期寿命正常。多达50%的杂合子型个体在45岁前有静脉血栓栓塞症发生。蛋白C缺乏常引起少见部位的静脉血栓形成，如脑静脉和肠系膜静脉。对于遗传性杂合子型蛋白C缺乏，目前治疗方法为对有症状者抗凝治疗。

本例患者为青年男性，经详细询问病史及实验室检查，该患者不具备肺栓塞的获得性因素，考虑患者有易栓倾向，行PC、PS活性检查，发现患者有PC缺乏。虽然患者在行PC、PS活性检查前有口服抗凝药物病史，但是在口服药物前出现了肠系膜静脉栓塞及门静脉海绵样变及门脉高压，结合病史，考虑患者为杂合子型蛋白C缺乏。回顾患者整个病程，患者因蛋白C缺乏发生肠系膜静脉栓塞，小肠坏死，当时未检查门静脉有无血栓。1年后形成了门静脉海绵样变性导致门静脉高压，食管胃底静脉曲张，消化道大出血。极有可能患者肠系膜静脉栓塞形成的同时也有门静脉血栓形成。出现消化道出血后患者停用华法林，6年后再次出现栓塞-肺栓塞。

该患者病情发展临床医生应该吸取的教训是：患者因肠系膜静脉栓塞小肠坏死第一次就诊时，医生没有深入检查分析患者肠系膜静脉栓塞原因，只是术后予华法林口服抗凝。如果当时能行易栓症的相关检查，也许就能发现蛋白C缺乏。1年后因消化道出血发现食管胃底静脉曲张，进一步检查发现门静脉海绵样变时，也没有积极查找门静脉海绵样变的原因，反而因消化道出血让患者停用了华法林，这与后面肺栓塞的发生不无关系。

导致患者确诊延误的原因可能有：①蛋白C缺乏症发病率较低，遗传性杂合子的临床表现无特异性，可无血栓栓塞家族史，临床医生对此认识不足；②PC/PS检测还没被广泛利用，比较准确的活性测定方法成本较高，一般实验室常规开展有一定困难。此患者提示我们，当临床上遇见原因不明的静脉血栓，特别是患者年龄较轻(<50岁)、反复发作的静脉血栓、非血栓好发部位(如肠系膜或脑静脉血栓)、不止一处血栓形成时[6]，即使没有家族史，也应警惕患者是否有易栓倾向。

1 Harmanci O, Bayraktar Y. Portal hypertension due to portal venous thrombosis: etiology, clinical outcomes[J]. World J Gastroenterol, 2007, 13(18): 2535-2540.

2 Bereczky Z, Kovacs K B, Muszbek L. Protein C and protein S deficiencies: similarities and differences between two brothers playing in the same game[J]. Clin Chem Lab Med, 2010, 48 Suppl 1: S53-S66.

3 Brummel-Ziedins KE, Orfeo T, Callas PW, et al. The prothrombotic phenotypes in familial protein C deficiency are differentiated by computational modeling of thrombin generation[J]. PLoS One, 2012, 7(9): e44378.

4 Soare AM, Popa C. Deficiencies of proteins C, S and antithrombin and activated protein C resistance-their involvement in the occurrence of Arterial thromboses[J]. J Med Life, 2010, 3(4): 412-415.

5 Favaloro EJ, Soltani S, McDonald J, et al. Laboratory identification of familial thrombophilia: do the pitfalls exceed the benefits A reassessment of ABO-blood group, gender, age, and other laboratory parameters on the potential influence on a diagnosis of protein C, protein S, and antithrombin deficiency and the potential high risk of a false positive diagnosis[J]. Lab Hematol, 2005, 11(3): 174-184.

6 Simioni P. Who should be tested for thrombophilia?[J]. Curr Opin Hematol, 2006, 13(5): 337-343.

(本文编辑：王亚南)

龚丽，罗百灵，苏晓丽，等. 门静脉海绵样变伴肺栓塞一例[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(6)： 683-685.

更 正：本刊2016年第9卷第2期175页材料与方法中“解放军总医院海南分院胸外科”，应为“解放军总医院及海南分院胸外科”。

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.032

410008 长沙，中南大学湘雅医院呼吸科 国家呼吸 疾病临床医学研究中心核心单位

罗百灵，Email：blluo181@163.com

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2015-11-22)