快速康复外科理念用于开胸肺癌根治术的效果分析

卢庆国

·短篇论著·

快速康复外科理念用于开胸肺癌根治术的效果分析

卢庆国

快速康复外科理念； 开胸肺癌根治术； 效果分析

快速康复外科(fast track surgery, FTS)是指运用循证医学的最佳实证，减轻围术期创伤和应激反应，降低术后并发症，最大程度促进术后康复，现已在临床开展应用，并已取得较为满意的效果[1-2]。目前，有关FTS对开胸肺癌根治术患者免疫功能和炎性反应的影响研究鲜有报道，本研究拟观察FTS理念用于开胸肺癌根治术的效果，旨在为患者更好康复提供思路。

资料与方法

一、 临床资料

选择2013年8月至2015年9月入住我科的60例肺癌患者，均在双腔支气管麻醉下行开胸肺癌根治术，其中男39例，女21例，年龄45～69岁，随机均分为研究组和对照组。对照组30例，男18例，女12例；年龄47～67岁，平均(58.32±7.58)岁；癌灶位置：左肺19例，右肺11例；TNM分期：Ⅰ期12例、Ⅱ期10例、Ⅲa期8例；术中病理：腺癌19例，鳞癌11例。研究组30例，男21例，女9例；年龄45～69岁，平均(59.13±8.62)岁；癌灶位置：左肺17例，右肺13例；TNM分期：Ⅰ期11例、Ⅱ期12例、Ⅲa期7例；术中病理：腺癌20例，鳞癌10例。排除标准：①术前放疗、化疗或伴有肺结核、炎症及癌症远处转移等；②严重心、肝、肺、肾等脏器功能障碍；③合并精神疾病、高血压病、糖尿病、凝血功能障碍等；④中途退出者。两组患者的性别、年龄、癌灶位置、TNM分期、术中病理及排除标准等比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核、同意，并与患者签署知情同意书。

二、 研究方法

对照组给予开胸肺癌根治术常规治疗，即胸外科常规术前准备，采取双腔支气管插管行单肺通气麻醉，在T4～5与腋中线连接处切一约15～20 cm皮肤切口，逐层切断背阔肌、前锯肌、肋间肌，用肋骨撑开器撑开肋骨间隙，行解剖型肺叶切除术和淋巴结清扫术，术后给予常规病情监护、护理与自控静脉镇痛。研究组在对照组基础上给予FTS理念治疗，具体如下：

1. 术前准备：讲解FTS概念、内涵和患者配合事项。术前2个月戒烟，逐步进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸练习、爬楼梯训练等，提高心肺储备功能。加强心理干预，增强战胜癌症的信心，树立积极、乐观的人生态度。术前12 h口服10%葡萄糖溶液500 ml，术前2 h再口服10%葡萄糖溶液200 ml。

2. 术中措施：采用小切口手术，在腋下背阔肌至乳腺下缘切一长约15 cm切口，游离背阔肌、前锯肌，在肋骨上缘进入胸腔。加强术者与麻醉医生合作，尽量缩短单肺通气时间，及时清理肺内、气道分泌物。术中控制补液量，并采用加温器加温液体，晶︰胶=1︰1，总液体量<20 ml/kg，应用加温毯，监测鼻咽温度≥36 ℃。术毕切口皮下与骨膜注射0.25%罗哌卡因，术后缩短呼吸机支持时间，尽早拔管。

3. 术后处理：术后充分镇痛，保证静息VAS评分≤3分。术后4～6 h口服10%葡萄糖溶液150～200 ml，逐步流质饮食，术后第1天过渡至正常饮食，术后24 h内视病情尽早拔出导尿管，术后3 d补液量每日不超过20 ml/kg，并使用输液加温器。术后早期进行康复锻炼，术后当天即行床上肢体和呼吸锻炼，在充分止痛前提下，术后第1天鼓励患者床边活动、深呼吸与咳嗽练习。尽早拔出胸管，当闭式引流瓶无漏气，引流量(非血性、脓性、乳糜性)<300 ml/d，即可拔除。

三、观察指标

比较两组手手术时间、胸管引流量和住院时间，记录术后7 d血清的IgA、IgG、IgM浓度和CD4+、CD8+变化，并比较术前1 d、术后7 d的 IL-6、TNF-α浓度变化。IL-6、TNF-α采用酶联免疫法定量检测。抽取清晨空腹静脉血，用简易比浊法检测血清IgA、IgG、IgM浓度，用流式细胞仪检测CD4+、CD8+。采用酶联免疫法检测血清IL-6、TNF-α浓度。

四、 统计学方法

结 果

一、两组手术效果比较

两组手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，研究组胸管引流量和住院时间显著少于对照组，P<0.05，见表1。

二、两组免疫功能比较

术后7d，研究组IgA、IgG、IgM和CD4+明显高于对照组(P<0.05)，CD8+显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

三、两组炎性因子比较

术前1d，两组IL-6、TNF-α浓度比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后7d，研究组术后IL-6、TNF-α浓度显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

讨 论

肺癌根治术是延长患者生存期和改善生活质量的有效方式，腹腔镜辅助下肺癌手术近年来广泛用于临床，但其应用仍有一定限制和术后并发症，且基层医院条件有限，开胸肺癌根治术仍是基层医院治疗肺癌的主要手术方法，但其创伤较大，对机体免疫系统、炎性反应等影响大，如何促进术后快速康复是胸外科医生关注的重要课题。研究表明，FTS用于开胸腹部手术安全、可靠，能有效减轻围术期应激反应，降低术后并发症发生率，缩短住院时间，促进患者有效康复[3]。张锡贵等[4]在胸腔镜下肺癌手术中运用FTS流程，明显缩短了拔管时间和住院时间，减轻了术后疼痛，促进了术后康复。

本研究显示，两组手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义，但研究组胸管引流量和住院时间显著少于对照组，提示FTS促进了患者术后康复，与周卫东等[5]研究结果相一致。王天佑[6]认为，FTS是新的外科理念，它将目前外科常规加以优化、改善，依靠外科、麻醉科、护理等多学科的共同努力，采取快通道麻醉、微创手术、全程有效镇痛和围术期护理，可促进患者快速康复，降低术后并发症，减少住院时间。本研究在术前、术中、术后三个阶段运用FTS理念，从胸外科、麻醉科、护理三个专业角度予以流程优化，表现为手术切口较对照组小，术中充分与麻醉医生沟通，尽可能缩短单肺通气时间，控制液体输注量，加强体温保护，强化术中、术后疼痛管理，围术期重视患者FTS理念的宣教和病情、饮食、康复等方面护理，从而达到快速康复目的。手术方式和肺康复训练是影响肺癌手术患者术后快速康复的重要因素，手术创伤小、围术期加强肺康复训练有助于术后快速康复[7]。本研究采用相对小切口，术前强调戒烟2个月，重视呼吸功能锻炼，术后早期进行肺功能锻炼等，均有利于促进患者术后康复。

免疫功能(体液免疫、细胞免疫)在癌症的发生、发展、预后中占有重要作用[8]，而手术创伤、疼痛等均可抑制机体的免疫功能。IgA、IgG、IgM是人体重要的免疫球蛋白，直接参与体液免疫，含量高低直接与免疫功能成正相关。T淋巴细胞是细胞免疫的重要细胞，其中CD4+细胞是辅助性T细胞，反映细胞免疫状态，CD8+细胞是抑制性T细胞，反映细胞免疫抑制状态。本研究显示，术后7d，研究组IgA、IgG、IgM和CD4+明显高于对照组，CD8+显著低于对照组，提示FTS理念显著改善开胸肺癌根治术患者的免疫功能。分析其原因，可能是：①研究组采用相对小切口、术中注意体温保护等，减轻创伤对免疫功能的抑制； ②疼痛可抑制免疫功能， 本研究术

表1 两组手术效果比较

表2 两组术后7 d的 IgA、IgG、IgM浓度和CD4+、CD8+比较

表3 两组IL-6、TNF-α浓度比较

毕切口及骨膜注射0.25%罗哌卡因，术后给予充分镇痛[9]；③本研究患者理解FTS理念， 围术期积极配合医疗，主动参与早期康复，积极、乐观的心理状态有利于提高机体的免疫功能[10]。目前认为炎性微环境和炎症在肺癌的发病及预后中起着重要作用，其中炎性细胞因子参与细胞增值、血管形成等促进癌症发展[11]。IL-6是重要的促炎细胞因子，手术创伤、疼痛刺激其血清浓度升高，参与机体免疫应答、调节炎性反应、癌症生长和神经内分泌等多种生理功能。TNF-α是具有多种生物效应的细胞因子，提高中性粒细胞的吞噬能力，促进淋巴细胞增值，但过量分泌则促进炎性反应，可加剧组织损伤。本研究显示，术后7 d，研究组患者IL-6、TNF-α浓度显著低于对照组，说明FTS理念有效减轻了术后炎性反应，利于术后康复。本研究采用FTS理念，减轻围术期创伤与疼痛等[12]，从而减轻了术后炎性反应。细胞因子与免疫功能关系密切，较轻的炎性反应可能有利于机体免疫功能的稳定[13]。

综上所述，FTS理念用于开胸肺癌根治术患者安全、可靠，明显减少胸管引流量和住院时间，提高手术效果，并可显著提高术后7 d IgA、IgG、IgM和CD4+水平，降低CD8+，改善术后免疫功能，同时降低术后7 d IL-6、TNF-α的浓度，减轻术后炎性反应，值得在胸外科应用。

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(本文编辑：张大春)

卢庆国. 快速康复外科理念用于开胸肺癌根治术的效果分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(6)： 658-660.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.022

221300 江苏省邳州市人民医院胸外科

R734.2

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