加减参芪地黄汤治疗气阴两虚型IgA肾病机理浅析

张 艳 郭兆安

1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011



加减参芪地黄汤治疗气阴两虚型IgA肾病机理浅析

张 艳1郭兆安2*

1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011

IgA肾病是一种原发性肾小球疾病，常见分型为气阴两虚型。笔者从IgA肾病的中医、西医认识、中医组方分析，西医药理研究方面进行论述，并举验案说明应用加减参芪地黄汤治疗此病的效果。

IgA肾病； 参芪地黄汤； 气阴两虚型

参芪地黄汤出自《沈氏尊生书》，为六味地黄汤去泽泻，加人参、黄芪、生姜、大枣而成，具有健脾益肾、益气养阴的功效，本方临床可用于治疗IgA肾病辨证属气阴两虚者。研究证实，本方可明显改善患者水肿、乏力等临床症状，有降低蛋白尿和血尿、降脂、降血糖、保护肾功能等作用[1]。笔者运用加减参芪地黄汤治疗气阴两虚型IgA肾病收效良好，现报告如下，以飨同道。

1 西医对IgA肾病的认识

IgA肾病(IgA nephropathy)是指以IgA或以IgA为主的免疫球蛋白沉积于肾小球系膜区,以血尿伴或不伴蛋白尿为主要临床表现的一种原发性肾小球疾病,是导致终末期肾病的常见原因[2]。其发病机制主要在于IgA1异常糖基化，与遗传因素，酶的异常和免疫调节失衡有关[3]。在上呼吸道感染、肠道感染的情况下，抗原可刺激骨髓 B细胞分泌异常糖基化的IgA1分子，异常糖基化的IgA1由于空间结构的改变，不能被肝细胞识别、提取和清除，自我聚集或形成免疫复合物而沉积于系膜区,刺激系膜细胞增殖、分泌系膜基质、细胞因子、趋化因子生长因子等, 导致基底膜及足细胞的损伤和缺失，滤过屏障受损，蛋白质和红细胞通过破损的基底膜而漏出，发为血尿和蛋白尿。IgA肾病的诊断标准[2]主要靠肾活检免疫病理学检查：光镜下常见弥漫性系膜增生或局灶节段增生性小球肾炎；免疫荧光可见系膜区IgA或以IgA为主呈颗粒样或团块样在肾小球系膜区沉积，伴或不伴毛细血管袢沉积，常伴有C3沉积，一般无C1q、C4沉积；电镜下可见电子致密物主要沉积于系膜区，有时呈巨大团块样。

2 中医对IgA肾病的认识

中医认为IgA肾病可归属于“血尿”、“尿浊”、“水肿”病范畴，其主要病机为素体虚弱，气阴两虚，复感外邪；或久病伤肾，耗伤肾阴，阴血亏虚，虚火内炽，损伤肾络，发为血尿；或脾虚无力运化水谷精微，加之肾失封藏，无力固摄，精微物质下泄而发为尿浊；久则肺脾肾三脏受损，导致水液代谢失常，水湿停滞，发为水肿。2013年中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会颁布了《IgA肾病西医诊断和中医辨证分型的实践指南》[4]，该指南确定了IgA肾病中医辨证分型为：外感风热证、下焦湿热证、肺脾气虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证，不同证型临床表现不同，治疗上选用不同的方剂。繆建霞等[5]对IgA肾病的分布研究表明：气阴两虚证比例最高，约占42.5%，主要症状为腰膝酸软，潮热盗汗，心烦失眠，颧红，舌红少苔、脉细数，治疗上当以益气养阴，健脾补肾为原则，方选加减参芪地黄汤加减。

3 中医组方分析

参芪地黄汤本是用来治疗肠痈溃后气血亏虚之证，后人经过加减后用于治疗慢性肾脏病，并取得良好效果。方中党参、黄芪、生地黄共为君药。黄芪补益中气，利尿消肿，党参补气健脾，两药配伍，益气生津，利尿消肿；生地黄味甘凉，具有滋阴生津功效，与党参、黄芪合用，健脾补气而不温燥，益肾养阴而不滋腻。山茱萸、山药、茯苓共为臣药。山茱萸酸温，功专补益肝肾，益阴敛精，与生地共用，补肾中之水；山药平补脾肾，茯苓淡而平，健脾利水，与山药相须为用，茯苓得山药则利水而不伤阴，山药得茯苓则补脾不留湿，共助君药益气养阴，健脾补肾。诸药合作，共奏益气养阴、健脾补肾之功，具有气阴双补，补而不腻，滋而不滞特点。对IgA肾病“气阴两虚证”中最突出的倦怠乏力、腰膝酸痛、手足心热证候有明显改善作用。

4 西医药理研究

现代药理研究表明，黄芪治疗肾脏病机制主要是减轻肾间质纤维化，抑制肾小球硬化、保护足细胞等[6]。它能改善肾小球疾病蛋白质代谢紊乱，提高血浆白蛋白水平，降低尿蛋白量[7]。另外，有研究表明黄芪可通过调节IgA肾病模型大鼠免疫平衡紊乱，从而改善血清中白细胞介素4(IL-4)和肿瘤坏死因子γ(INF-γ)的表达来延缓IgA肾病的进展[8]。人参富含人参皂苷，抑制肾小管上皮细胞-肌成纤维细胞转分化，起到抗肾脏纤维化的作用；地黄水提液能改善肾小球上皮细胞足突融合，从而减少肾病小鼠模型的尿蛋白排泄[9]；山药可减少细胞凋亡的发生，调节肾脏微环境，促进受损肾小管细胞的再生、修复和重建，能有效保护肾功能[10]。其他药物亦能保护足细胞，综合作用，起到治疗肾脏病的作用。

在肾脏病的发病中，足细胞的损伤和缺失是病情加重的征兆。nephri是足细胞裂孔膜上发现的第一个跨膜蛋白，通过影响肾小球基底膜的通透性和基质的沉积，对维持足突的完整性及裂孔膜功能非常重要[11]。最新研究表明[12]，参芪地黄汤能抑制足细胞表面nephrin表达的减少，稳定肾小球基底膜的机械屏障及电荷屏障，维持足细胞形态及功能完整，减少尿蛋白的漏出。

5 验案举隅

患者杨某，男，49岁，农民。因“双下肢浮肿4年伴尿蛋白阳性1年”于2014年12月04日于山东省中医院肾病门诊首次就诊。患者4年前出现双下肢浮肿，未予重视，1年前体检发现尿蛋白(+-)，潜血(++)，未予治疗，3月前复查尿蛋白(+)，潜血(++)，于2014年10月12日行肾穿刺活检，病理报告示：肾小球体积肥大，结合免疫荧光结果，符合IgA肾病(牛津分型MOEOSOTO)。于当地口服中药调理，效一般，遂来我门诊，症见：双下肢浮肿，眼睑浮肿，腰酸腰痛，体倦乏力，口干、耳鸣，手足心热，纳眠可，夜尿频。舌暗红、苔薄黄，脉沉细。辅助检查:尿常规示蛋白(+)，潜血(++)；尿微量白蛋白462.10mg/L。西医诊断：IgA肾病。中医诊断：水肿，辨证气阴两虚型。治疗以益气养阴为主则，方选参芪地黄汤加减，药用：党参30g，黄芪30g，熟地黄30g，炒山药30g，酒萸肉15g，茯苓30g，泽泻15g，丹皮12g，石韦30g，盐杜仲15g，玄参30g，磁石30g。共14剂，每日1剂，水煎400mL，分早晚两次饭后半小时温服。2014年12月20日复诊，症状较前改善，晨起眼睑浮肿，体力可，口干，查尿常规示尿蛋白(+-)，潜血(++),尿微量白蛋白103.10mg/L。后一直于我院门诊规律口服中药，即加减参芪地黄汤治疗，于2015年03月18日复查尿蛋白(-)，潜血(+)，尿微量白蛋白48.70mg/L，观察1年，未复发。

按语：本例患者属中医学“水肿病”范畴，患者体倦乏力，口干、耳鸣，手足心热，纳眠可，夜尿频，舌暗红、苔薄黄，脉沉细，辨证属气阴两虚证。《诸病源候论》曰：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤则令周身肿满”。根据中医的整体观念，辨证论治，以益气养阴，健脾补肾为原则，方选参芪地黄汤加减方中加石韦利水通淋，凉血止血；盐杜仲补益肝肾；玄参入肾经，滋肾阴；磁石聪耳明目，起到标本兼治作用。

参芪地黄汤在临床应用中已取得良好效果，对于其治疗肾脏病的机制还需要更深入的研究，以更好地指导临床和服务临床。

[1]王永德.加味参芪地黄汤对慢性肾炎气阴两虚型血浆内皮素的影响及临床研究[D].济南：山东中医药大学，2004.

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[5]繆建霞，陈洪宇.从文献分析IgA肾病南北方中医证型构成及分布规律[J].中国中西医结合肾病杂志，2014，15(11)：980-982.

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张艳(1991-)，女，硕士研究生在读，研究方向为中医内科学。E-mail:Zy384758901@163.com

郭兆安，男，汉族，博士，主任医师，研究方向为中医肾系疾病的防治。E-mail:chenjiaowd@163.com

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2017-05-02 编辑：陶希睿)