张念志教授治疗郁证经验撷萃

汪 兴 张念志

安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230038



张念志教授治疗郁证经验撷萃

汪 兴1张念志2△

安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230038

张念志教授认为郁证病机之根本为气机郁滞、虚实转化，主张在治疗过程中注重行气开郁，同时要兼顾其兼证，做到虚中有补、实中有泻。其自拟“郁证方”治疗郁症临床疗效确切。

郁证；病因病机；张念志；名医经验；诊疗特色

郁证作为独立的病证名称首见于明代虞抟的《医学正传》，是指以心情抑郁、情绪不宁、或易怒喜哭、或伴胸胁胀痛、或咽中如有异物梗阻、失眠等为主要临床表现的一种病证[1]。相当于现代医学中的“抑郁症”、“焦虑症”、“癔症”等以郁证为主要临床表现的疾病。

张念志教授是安徽中医药大学第一附属医院呼吸内科主任，安徽省首届名中医，安徽省第2届江淮名医，从事临床、教学、科研工作近30年，临床经验丰富，尤善于内科杂病诊治。余有幸跟随其学习，研究其临床经验和学术思想，受益匪浅。现将张念志教授关于郁证诊治经验总结如下。

1 病因病机

关于郁证病因的描述最早见于《内经》，如《素问·举痛论》所言：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”[2]，认为情志郁结不舒是导致郁证发病的主要原因。后《丹溪心法》创立了“六郁”学说，分为气、血、热、食、湿、痰。明代龚廷贤《寿世保元·郁证》中指出: “夫郁者，结聚不得发越也，当升者不得升，当降者不得降……六郁之病见矣”[3]。李中梓在《证治汇补》中提出心郁、肝郁、脾郁、肺郁、肾郁的“五脏郁证”的观点。《古今医统大全》提出：“郁为七情不舒，遂成郁结”的病因，且病情变化多端。清代王清任《医林改错》记载：“灵机记性不在心在脑”，并提出血瘀致郁的病机。

张念志教授认为，郁证病位首先在肝，可累及心、脾、肾。病机关键为气机阻滞。肝为刚脏，主疏泄，性喜条达而恶抑郁，肝失疏泄，气机郁滞，横逆犯脾，则致肝脾不和；气郁日久，郁而化火扰心，则致心肝火旺；进一步者，化火伤阴，心失所养，肾阴耗伤；忧思伤脾，脾失运化，化源不足，则气血耗伤，心脾两虚。其病理因素有虚实之分，初期多以气、血、痰、湿、火、食郁滞为主，多见于青中年女性；病久则由实转虚，引起心、肝、脾、肾气血阴精的亏损，以老年女性多见。张念志教授主张在治疗郁证过程中要注重理气开郁，调畅气机；同时根据其兼证，实证以消为主，虚证以补为主，虚实互见者，则二者兼顾。

2 诊疗经验

张念志教授结合临床经验，根据病因病机，在柴胡疏肝散的基础上自拟郁证方(柴胡15g，枳壳6g，佛手10g，石斛10g，陈皮10g，茯苓10g，柏子仁10g，黄芩10g，淡豆豉10g，栀子10g，合欢皮10g，炙甘草6g)治疗。方中柴胡疏肝解郁，透泄气机郁滞，为君药；臣以黄芩、栀子苦寒，清泄郁热；佛手理气疏肝止痛，石斛滋养阴液，使行气而不伤阴，滋而不腻共为臣药；陈皮、枳壳理气行滞；合欢皮、柏子仁解郁安神；淡豆豉宣散邪热、除烦；茯苓健脾益气，均为佐药。甘草能调和诸药，为使药。全方结构严谨，主次分明，标本同治，共奏疏肝行气，养心安神之功。临证时，若胁肋胀痛较甚者，可加青皮、郁金等行气止痛；嗳气频发者可加旋复花、代赭石、半夏等和胃降逆；食滞腹胀者，可加二芽、神曲、鸡内金等消食化滞。

3 病案举例

患者王某，女，30岁。2017年2月28日初诊。患者自诉3月前因与家人吵架生气后，出现胸胁胀满，嗳气频发，剑突下压痛，燥热烦躁，心情郁闷时则加重，转移注意力及心情舒畅时则症状减轻，失眠多梦，心情抑郁。舌淡红，苔薄白，脉弦。西医诊断：抑郁症；中医诊断：郁证(肝气郁结证)。治法：疏肝解郁，理气畅中。处方：郁证方去石斛,加南沙参20g，7剂，每日1剂，水煎服，早晚温服，并嘱多运动，锻炼身体，条畅情绪。二诊(2017年3月7日)：胸胁胀满、嗳气、燥热烦躁、失眠多梦等诸症较前减轻。舌淡，苔薄白，脉弦细。上方去南沙参、淡豆豉、栀子，加石斛10g，青皮6g，白术10g，白芍10g，7剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。三诊：胸胁胀满、嗳气等症状较前明显减轻，服药期间与家人争吵一次后，胸中有燥热感，失眠加重。舌尖红，苔薄白，脉弦细。三诊(2017年3月14日)方去白术、白芍、青皮，加淡豆豉10g，栀子10g，酸枣仁10g，茯神10g，柏子仁20g，7剂，每日1剂，水煎服，巩固疗效。后随访，诸症均消，心情平和，睡眠尚可，治疗效果满意。

按：本案患者由于与家人起争执后，出现情志不舒，烦躁易怒，失眠多梦等症状，系肝失调达，气机不畅，郁而化火，袭扰心神所致。张念志教授认为气郁是“六郁”发病的关键，故以疏肝解郁为治疗大法，在柴胡疏肝散基础上，加上黄芩、淡豆豉、栀子清热除烦；合欢皮、柏子仁、茯神、酸枣仁养心安神；茯苓、佛手理气健脾；石斛滋养心胃之阴。临床收效确切。

[1]张伯礼,薛博瑜.中医内科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2012:269.

[2]王洪图.内经讲义[M].北京: 人民卫生出版社,2002: 186.

[3]明.龚廷贤.寿世保元[M].北京: 中国中医药科技出版社,2011:79.

国家中医药管理局重点学科-中医老年病(2012-170)；国家自然基金项目：81473675；安徽省自然基金项目：1508085MH164。

汪兴(1993-)，男，汉族，硕士，研究方向为中医药防治呼吸系统疾病。E-mail：1165712148@qq.com

指导老师：张念志(1968-)，男，汉族，博士，教授，主任医师，博士研究生导师，研究方向为中医药防治呼吸系统疾病。E-mail：1165712148@qq.com

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1007-8517(2017)13-0075-02

2017-04-28 编辑：陶希睿)