肾筋膜扩张器联合输尿管细镜、钬激光在尿道狭窄治疗中的临床运用

杨益民 陈志阳

（福建龙海市第一医院泌尿外科，福建 漳州 361000）

肾筋膜扩张器联合输尿管细镜、钬激光在尿道狭窄治疗中的临床运用

杨益民 陈志阳

（福建龙海市第一医院泌尿外科，福建 漳州 361000）

目的 探讨肾筋膜扩张器联合输尿管细镜、钬激光在尿道狭窄中治疗的应用价值。方法 回顾性分析26例尿道狭窄的男性患者，运用肾筋膜扩张器联合输尿管细镜、钬激光治疗尿道狭窄，观察治疗效果。结果 本组26例患者中，单纯输尿管细镜联合肾筋膜扩张器扩张成功22例，4例进一步联合钬激光处理尿道完全闭锁后扩张成功，术中未出现导丝通道迷失，无明显出血、假道形成等并发症。术后4周拔除尿管后，均自解小便通畅，最大尿流率19～25 mL/s。结论 肾筋膜扩张器联合输尿管细镜、钬激光治疗尿道狭窄，特别是完全闭锁性尿道狭窄，是一种简单、安全、有效、创伤小等优点的方法，且不易形成假道，在临床中值得广泛开展。

尿道狭窄；肾筋膜扩张器；输尿管细镜；钬激光

尿道狭窄的病因较复杂且不确定性因素多，常见有外伤性、炎症性、医源性及先天性等，其中以外伤性多见，同时尿道腔镜的发展，医源性狭窄发生率较前增加[1]，而尿道扩张是治疗尿道狭窄主要方法。肾筋膜扩张器是泌尿外科中碎石过程中，运用于建立通道的简单器械，随着该技术熟练掌握，借鉴能逐级扩张通道的功能，运用在尿道狭窄的治疗。2012年3月至2017年5月，龙海市第一医院收治经尿道扩张失败26例男性患者，运用肾筋膜扩张器联合输尿管细镜（F4.5/6.5）、钬激光进行扩张治疗，效果满意，现整理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组26例均为男性，年龄28～78岁，平均53岁，其中尿道骑跨伤16例，尿道吻合术后4例，炎性狭窄3例；前列腺术后狭窄3例。所有患者均有明显排尿困难，门诊尿道扩张失败，其中4例行膀胱穿刺造瘘术。术前均行尿道造影明确尿道狭窄情况，其中前尿道18，后尿道8例，狭窄长度为0.5～3 cm，除4例尿道完全闭锁未监测尿流率，余术前尿流率3～9 mL/s。

1.2 方法：采用连续硬膜外麻醉，取截石位，常规消毒铺巾后。若尿道无完全闭锁，先用狼牌输尿管细镜（F4.5/6.5）观察尿道情况，找到狭窄的部位，明确狭窄环的情况，输尿管细镜可通过狭窄处，初步扩张尿道狭窄后，留置斑马导丝进入膀胱。若尿道完全闭锁，通过膀胱造瘘孔置入金属扩张器，沿尿道方向扩张，输尿管细镜观察下明确尿道闭锁处，置入钬激光击穿闭锁处，并置入斑马导丝。退出输尿管细镜，肾筋膜扩张器沿着斑马导丝逐级扩张（F12-22），扩张后留置尿管F16-18号4周。术后定期监测尿流率情况，定期门诊尿道扩张。

2 结 果

本组26例中，单纯输尿管细镜联合肾筋膜扩张器扩张成功22例，4例联合钬激光处理尿道完全闭锁后扩张成功，术中未出现导丝通道迷失，无明显出血、假道形成等并发症。术后4周拔除尿管后，均自解小便通畅，最大尿流率19～25 mL/s。随访3～12个月，4例2个月后出现排尿困难，定期门诊尿道扩张半年后排尿通畅，余排尿正常。

3 讨 论

尿道狭窄是泌尿外科常见疾病，治疗尿道狭窄的方式具有多样性。临床上主要有尿道扩张、狭窄段冷刀切开、狭窄段切除加尿道吻合等方法。金属尿道扩张术，缺乏内镜直视下操作，具有明显主观意识，容易损伤尿道膜，加重尿道狭窄情况，甚至暴力导致假道形成、损伤直肠等并发症。特别对严重或复杂性尿道狭窄、完全性尿道闭锁情况下，不易通过狭窄段，出现扩张失败。开放性手术治疗尿道狭窄，创伤大、复发率高[2]，甚至可出现吻合口瘘、阴茎勃起功能障碍等并发症。

随着腔镜技术的发展，腔内手术应用于尿道狭窄，属于直视下操作，具有适应证广泛、并发症少、创伤小、可重复性等优点[3]。特别输尿管细镜（F4.5/6.5）的出现，由于腔镜直径细小，视野清晰集中，具有明显优势，容易直视下通过狭窄部位，充分了解狭窄段的情况，有无假道形成，且初步起到尿道扩张的目的，可以确保导丝安全无误留置至膀胱内。肾筋膜扩张器，质地柔韧，弯曲性好，容易跟随导丝通过尿道先天性弯曲，不易出现迷失，避免假道形成。对于尿道完全闭锁的情况下，通过耻骨上膀胱造瘘口，置入尿道扩张器并下行至闭锁处，同时输尿管细镜可明确观察尿道扩张器末端尿道情况，联合钬激光内切开闭锁处，成功留置斑马导丝。

我院通过成功治疗26例尿道狭窄患者，其中4例完全性尿道闭锁，总结以下几点经验：①术前应行尿道造影明确狭窄段长度、管径情况，是否完全闭锁，初步判断输尿管镜能否顺利通过，由于输尿管细镜管镜明显细小，通过狭窄段成功率明显较膀胱镜、输尿管粗镜高，且输尿管细镜应初步起至扩张作用。②应保证膀胱内的导丝长度尽可能长，尿道内导丝在狭窄段有良好的支撑作用[4]，避免操作过程中出现导丝脱出，导致扩张时出现方向迷失。③肾筋膜扩张过程应保证动作轻柔，在导丝的牵引作用下，避免扩张过程中出现假道。肾筋膜扩张器应遵循从细至粗的规律，从F12号以逐步扩张，注意轻柔旋转边扩张器进入尿道，减少暴力扩张导致假道或新的损伤[5]。④对于狭窄段长且瘢痕坚韧，扩张至F18/F20的情况下，仍无法成功留置F16/F18尿管，筋膜扩张器可外套F18/F20剥皮鞘，置入膀胱后，退出筋膜扩张器，沿导丝置入尿管，撕掉外面的剥皮鞘。⑤对于完全性尿道闭锁的患者，应借鉴尿道会师的方法，通过膀胱造瘘口明确闭锁的位置，联合输尿管细镜、钬激光，切开尿道闭锁处，避免盲目的偿试，减少假道的形成。

综上所述，肾筋膜扩张器联合输尿管细镜、钬激光治疗尿道狭窄，特别是完全闭锁性尿道狭窄，是一种简单、安全，创伤小等优点的方法，且不易形成假道，在临床中值得广泛开展。

[1] Bhageria A,Nayak B,Rai PK,et al.Post TURP obliterative urethral stricture:unusual presentation and favourable result[J].Afr J Urol,2013,19(2):78-81.

[2] Han JJ,Liu S,Hofer MD,et al.Risk of urethral stricture recurrenceincreases over time after urethroplasty[J].Int J Urol,2015,22(7):695-699.

[3] 余永当,余金良,陆高庆,等.筋膜扩张器联合电切术治疗尿道狭窄的临床分析[J].微创医学,2015,10(5):681-684.

[4] Earley JJ,Abdelbaky AM,Cunningham MJ,et al.Correla-tion between prostate brachytherapy-related urethral stricture and peri-apical urethral dosimetry:a matched case-control study[J].Radiother Oncol,2012,104(2):187-191.

[5] 李小鑫,朱建,李建明,等.输尿管镜联合筋膜扩张器治疗男性前尿道狭窄的效果分析[J].南通大学学报,2016,36(4):351-352.

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1671-8194（2017）26-0166-02