胡美洲综述,曲秀芬审校
综述
心房颤动消融术后空白期内房性心律失常与远期复发的关系
胡美洲综述,曲秀芬审校
心房颤动(房颤)是常见的心律失常,主要不良事件是中枢和外周的血栓栓塞。对于有症状的阵发性房颤,导管消融可有效恢复并维持窦性心律,是其一线治疗手段。房颤导管消融术成功率为一般为60%~90%,部分患者存在复发。房颤导管消融术后短期内发生房性心律失常的机制可能包括消融位置局部炎症反应、全身炎症反应、交感神经张力增加等,而一段时间后,部分心律失常可自行或应用药物后缓解、消失,因此针对这一特殊时期,指南和专家共识将其定义为房颤消融后空白期。目前空白期定义为房颤消融术后3个月。空白期快速性房性心律失常发生率平均约为38%,早期复发并非代表消融失败。但是空白期频发房性心律失常者远期随访有较高的复发风险。因此,在空白期复发患者中识别出可能出现远期复发的患者并及早进行干预,具有重要意义。
综述;导管消融术;心房颤动;房性心律
房颤是常见的心律失常,在一般人群中患病率为1%~2%,且随着人口的老龄化而增加。据估算,2010年全世界有2 090万男性房颤患者,1 260万女性房颤患者,并且以每年12万~21.5万的速度增加[1-2]。在高龄、 高血压病、心力衰竭、冠心病、风湿性心脏病、肥胖、糖尿病或慢性肾病患者中,房颤发病率明显增加,并处于居高不下的状态。房颤发作时规律有序的心房电活动丧失,心电图表现为心房P波消失,代之以一系列连续、快速、不规则的小f波,心房频率一般为350次/min ~600次/min,小f波之间的等电位线消失,心房有效收缩消失[3]。
目前认为,房颤的发生和维持是由多种因素共同作用的结果,机制并未完全明确。目前观点主要包括两种,即触发机制和维持机制。
触发机制:心房及肺静脉内的异位兴奋灶发放的快速冲动可以导致房颤的发生[4]。在肺静脉以外,导致房颤发生的异位兴奋点也可以存在于心房的其他一些部位。黄从新等[5-10]通过大量的研究论证了入心大静脉( 包括肺静脉、腔静脉、冠状静脉、Marshall韧带等)在房颤发生中的作用:发现在心大静脉肌袖内存在具有自律性的细胞,在某些特定情况下,这些自律细胞可产生快速电活动,传入心房触发或驱动房颤的发生。肺静脉肌袖自律细胞触发或驱动房颤是房颤的重要发生机制,从而奠定了肺静脉电隔离是导管消融治疗房颤基石的理论基础。
维持机制:对于房颤的维持机制,已有多个理论假说,主要包括:(1)多发子波学说[11]:房颤时心房内存在多个折返形成的子波,这些子波并不稳定,而是在不停的运动,通过相互间不停碰撞、消失、 融合使新的子波不断产生。(2)局灶激动[12]:激动以病灶为中心向四周放射状传导,但周围相邻组织因为传导存在差异而不能产生与病灶1:1的传导,进而形成多个激动位点。肺静脉前庭是最常产生局灶激动的部位。(3)转子( rotor) 学说[13]:房颤可能由多个小折返环共同参与,但仅有一个或数个被称为主导折返环或母环,以转子的形式在心房内传播,在传播过程中因解剖结构异常和功能异常而碎裂为更多的子波,产生颤动样传导。
导管射频消融术通过肺静脉隔离来治疗阵发性房颤已成为一种安全、有效的手段[14]。房颤消融已由一个罕见的复杂过程发展成为一种常用的电生理技术。空白期房性心律失常(即早期复发)的定义:导管消融术后3个月内发生的房颤/房扑/房性心动过速(房速),如持续时间≥30 s[15]。房颤导管消融术后空白期内房颤/心房扑动(房扑)/房速发生率在15.9%~65% 之间[16]。
房颤导管消融术后空白期发生房性心律失常的可能机制包括:(1)消融后炎症介导和组织水肿,局部及全身炎症反应加重了心肌动作电位时程,导致心律失常基质的产生而发生房颤/房扑/房速;(2)自主神经功能紊乱引起心律失常;(3)消融对靶点区域非持久损伤或不完全阻滞;(4)瘢痕等缓慢传导介导的折返性心律失常;(5)存在其他未干预的病灶(如上腔静脉、Marshall韧带等)[17]。炎症反应是空白期发生房性心律失常的主要因素,消融后心肌损伤引起的局部炎症反应和组织水肿可促进房颤/房扑/房速的发生[18]。有研究通过心脏磁共振成像进行精密检测后显示,消融瘢痕是在消融术后3个月内形成,因此术后3个月内会可能会发生一过性心律失常[19]。因此,导管消融术后空白期内发生房性心律失常是非常常见的。消融空白期内发生的房性心律失常与哪些因素有关以及对远期复发是否有影响,目前还不明确。有研究推测,房颤导管消融早期复发是由于消融不彻底或肺静脉传导重新连接[20-22]。消融术后3个月为空白期已被国内和国际指南认可和使用。这个时间段房颤可能会复发,但不应该被认为是导管消融失败。因为这个时间段可能与炎症反应有关而与肺静脉传导重新形成无关。但是目前对空白期发生房性心律失常的研究不足,在这个特殊时间段内可能会低估房颤远期复发。
一些研究表明,在空白期复发和晚期复发之间存在一定的联系[23]。但也有研究认为,空白期内发生房颤或房速并不会增加术后复发风险。尽管不同研究关于空白期复发与远期预后的关系存在差异,但可以肯定地是,部分被定义为远期复发的患者其实在空白期已经复发。一般认为,消融后恢复并维持窦性心律有利于逆转心房电重构及结构重构,基于“房颤触发房颤”的理论[24],即房颤的反复发作或连续的电刺激所导致的心房电生理特征改变和组织学改变,其最终后果是房颤趋于一种自我稳定,若空白期内任其发生房颤或房速,其带来的电学、结构学变化可能为房颤的维持和发展促生潜在基质,从而降低消融效果。因此在空白期复发患者中识别出可能发生远期复发的患者并及早进行干预,具有重要意义。在空白期内短期口服胺碘酮能减少房性心律失常的发生以及住院,但是并不能减少远期复发。早期复发并非代表消融失败,短期应用抗心律失常药物可以减少空白期复发,提高生活质量,但不能改善长期预后。由于空白期复发特有机制,可适当予抗炎治疗减少炎症反应及组织水肿。针对远期复发高危患者(存在与远期复发相关的临床特点、房颤类型、术中情况参数),必要时空白期内可行心内电生理检查和二次消融治疗。
对于预防房颤消融术后房性心律失常,首先推荐应用抗心律失常药物胺碘酮。大量研究证实,房颤射频消融术后应用胺碘酮可减少早期房性心律失常的发生以及空白期内的住院和电复律,然而,荟萃分析显示,早期应用胺碘酮并不能提高房颤远期成功率[25-27]。一项随机双盲研究纳入212例持续性或阵发性房颤射频术后的患者,分别口服胺碘酮和安慰剂8周,观察消融术后房性心律失常的复发情况;结果显示,胺碘酮组空白期房性心律失常的发生率明显低于安慰剂组(34% vs 53%,P=0.006)[28]。
其次是抗炎剂糖皮质激素和秋水仙碱。空白期复发与消融引起的炎症反应密切相关,因此进行抗炎治疗可以减少炎症反应及组织水肿,从而起到减少空白期房颤或房速发生的作用。Koyama等[29]随机选取125例阵发性房颤患者消融术后分别使用糖皮质激素和安慰剂,对比发现,在术后3 d内使用糖皮质激素者房颤复发率降低(7% vs 31%),但是在术后4~30 d用糖皮质激素对房颤复发风险没有明显影响。抗炎剂秋水仙碱也被尝试着用于预防房颤射频消融术后早期房性心律失常的发生。秋水仙碱是一种相对温和的药物,目前一些研究的结果表明,该药是有希望在这方面应用的。然而,将来需要更大规模的前瞻性研究来证实秋水仙碱在消融术后患者中的益处,才能被广泛接受。
当然,对于已经在早期发生房性心律失常的患者,也应采取一定的处理措施。首先是早期进行复律,因为早期复律可能会提高消融远期的成功率。Baman等[30]的研究显示,空白期复发后尽快复律(1个月内)的患者预后明显优于延迟复律者(1个月后),随访(15±10)个月延迟复律的患者中仅4%维持窦性心律。多因素分析显示,复发后复律时间是房颤消融术后维持窦性心律的预测因素。其次是早期消融,但早期复发的患者早期消融的最佳时间仍然未知。选择最佳时机的目的是为了找出真正影响远期消融成功率的患者,而不是早期复发短暂受到影响的患者。持续性或者长期持续性房颤患者在消融术后早期发生阵发性房颤,即使在空白期,早期消融仍可能提高远期成功率[31]。
总的来说,房颤消融术后空白期房性心律失常的发生对于远期复发有很强的预测价值。胺碘酮和糖皮质激素等药物可减少早期房性心律失常的发生,但它们并不能提高长期消融成功率。秋水仙碱是一种很有前途的药物,在孤立的研究中被证明可以减少早期和晚期复发,但需要更大规模的前瞻性研究来证实这种效应。
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2017-07-29)
(编辑:朱柳媛)
150001 黑龙江省哈尔滨市,哈尔滨医科大学附属第一临床医学院(胡美洲);哈尔滨医科大学附属第一临床医院 心内科(曲秀芬)
胡美洲 硕士研究生 主要研究方向为心律失常 Email:1468802917@qq.com 通讯作者:曲秀芬 Email:988424678@qq.com
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A
1000-3614(2017)11-1139-03
10.3969/j.issn.1000-3614.2017.11.027