老年高血压现状与问题

王继光

专题评论

老年高血压现状与问题

王继光

1 老年高血压的流行现状

随着全球范围内人口的普遍老龄化，老年高血压已成为老年期主要疾病负担。如果以60岁作为老年的界限值，根据诊室收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压≥90 mmHg，或服用降压药物进行降压治疗，进行高血压流行病学调查，老年人群高血压的患病率约为50%。即每2名老年人中就有1人患有高血压。

根据2002 年我国全国居民营养与健康状况调查，≥60岁老年人高血压的患病率为49.1%，治疗率为32.2%，控制率为7.6%[1]。在知晓高血压的患者中，服用降压药物的比例高达96.3%；而在服用降压药物的患者中，仅有24%的患者将血压控制到了＜140/90 mmHg的达标水平。如果将老年人数据与18岁以上整个人群相比，患病率显著高于整体人群（18.8%），知晓高血压并接受降压治疗的比例也明显高于整体人群（81.8%）。这一对比说明，老年人尽管高血压患病风险较高，但治疗与管理水平也较高。

近年来，上海地区，通过在老年人群中筛查、诊断高血压，老年高血压的管理水平显著提高。在参与一项研究的3 949名上海农村老年人群中，高血压患病率为59.4%，知晓率为75.6%，治疗率65.8%，控制率22.7%，接受降压治疗患者控制率为37.1%[2]。

2 老年高血压的病理生理学与临床特点

根据发病时间不同，老年高血压可分为两种情况，一是进入老年期后新发生的高血压；另一种情况则是在进入老年期前即已发病，进入老年期后仍持续存在的高血压[3]。这两种情况有许多相似之处，也有许多不同之处。

2.1 收缩压增高为主，脉压扩大：大部分老年高血压都表现为收缩压升高，有些则表现为收缩压升高而舒张压正常的老年单纯收缩期高血压，脉压明显扩大[3]。进入老年期后新发生的高血压多为单纯收缩期高血压。

2.2 血压变异增大：进入老年期后，大动脉弹性功能下降，压力感受器敏感性降低，血压随情绪、季节和体位变化等因素变化的幅度增大。增大的血压变异不仅增加各种心脑血管并发症的风险，也增加降压治疗的难度与复杂性。高血压病史长，发生时间早的高血压，如果未妥善管理，血压变异通常较大。

体位性低血压是血压变异增大的重要临床表现，可导致老年人跌倒以及骨折等严重损伤，需要特别注意，慎用可能引起或加重体位性低血压的降压药物，如α1受体阻滞剂等[4]。餐后低血压也是老年期常见的血压变异增大的表现形式[5]。当出现这些严重的血压变异增大情况时，应注意患者是否患有帕金森病等神经退行性疾病[6]。

2.3 血压昼夜节律异常：老年高血压患者血压昼夜节律异常的患病率较高，可表现为夜间血压下降的幅度较小或过大，或者清晨血压上升的幅度过大[7]，这样的昼夜节律异常也可增加心、脑、肾等靶器官损害的风险。较早发病的高血压，昼夜节律异常更为常见，更明显。

2.4 靶器官损害或并发症常见，合并症多见：老年高血压患者靶器官损害不仅常见，而且可能较严重，或已发生了功能失代偿的心脑血管并发症，如冠心病、心力衰竭、脑卒中、肾功能不全等[8]。老年高血压患者还常合并其他严重疾病，如糖尿病等[8]。如果高血压发病早，且未妥善管理，靶器官损害或并发症会更常见、更严重。

3 老年高血压的诊断、评估

由于老年高血压以上特点，老年高血压诊断、评估，需要更加强化的血压监测。尽管在老年期仍可根据非同日多次测量的诊室血压诊断高血压，但最好能够进行24小时动态血压监测。如果24小时平均收缩压≥130 mmHg或舒张压≥80 mmHg；或者白天平均收缩压≥135 mmHg或舒张压≥85 mmHg；或者夜间平均收缩压≥120 mmHg或舒张压≥70 mmHg，即可诊断高血压[6,9]。如果不能耐受或没有条件进行动态血压监测，作为替代，可以进行系统的家庭血压监测。每天早上起床后、晚上睡觉前各测血压2次，连续5～7天，平均收缩压≥135 mmHg或舒张压≥85 mmHg，也可诊断高血压[10,11]。

老年人常合并周围动脉疾病[12]，首次测血压时，不论采用哪一种血压测量方式，均应先测量双侧上臂血压，选择血压较高的一侧上臂测量血压。因为老年人体位性低血压常见，也需要定期测量立位血压，及时发现体位性低血压[4]。

4 老年高血压降压治疗的临床试验证据

即便在老年期，高血压也显著增加脑卒中、心肌梗死等心脑血管并发症风险[13]。但降压治疗可显著降低老年高血压患者各种心脑血管并发症的风险，不论是收缩压升高，还是舒张压升高[14,15]。收缩压每降低10 mmHg，可分别降低脑卒中与冠心病事件风险40%、30%左右[14,15]。

我国进行了多个较大样本的老年高血压降压治疗临床试验。STONE试验选择老年收缩期或舒张期高血压患者，降压治疗以钙离子通道拮抗剂为一线治疗药物，显著降低脑卒中（-56%）等心脑血管并发症风险[16]。Syst-China选择老年单纯收缩期高血压患者，降压治疗同样以钙离子通道拮抗剂为一线降压药物，显著降低脑卒中发病率（-36%）、死亡率以及总死亡率等[17]。

我国学者也参加了在80岁以上高龄老年高血压患者中进行的国际合作研究HYVET（Hypertension in the Very Elderly Trial）[18]。该研究共入选3 845例80岁以上高龄老年高血压患者，其中我国患者1 526例，以吲哚帕胺缓释片为一线降压治疗药物，与安慰剂组相比，血压平均降低15.0/6.1 mmHg，收缩压至150 mmHg，积极降压治疗组总死亡率下降21%，脑卒中发生率下降30%，脑卒中死亡率下降39%，心力衰竭发生率下降64%。结果提示，即便是80岁以上的老年高血压患者，仍可从有效的降压治疗中获益[18]。

5 老年高血压降压治疗的目标血压与药物选择

对大部分老年高血压而言，可将收缩压/舒张压降至140/90 mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年人，适当放宽血压至＜150/90 mmHg。我国2010版高血压指南建议，≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下，如能耐受，可降至140/90 mmHg[19]。65～80岁老年人群持续扩大，应考虑在密切监测血压的情况下，将血压降至140/90 mmHg以下，以充分发挥降压治疗预防心脑血管并发症的作用。

中国高血压指南推荐使用5大类降压药物，即利尿药、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及β受体阻滞剂[19]。对于合并良性前列腺增生的老年高血压患者，可选择α1受体阻滞剂。应选择使用那些每日1次服药可控制24小时血压的长效药物，不仅降压作用更加平稳，而且有利于提高治疗依从性；如果单药治疗血压不达标，则应进行联合降压治疗；但不论单药，还是联合治疗，如果还没有实现降压达标，都应考虑增加剂量至足剂量；在选择降压药物时，应考虑患者的慢性合并症，如糖尿病、代谢综合征、慢性肾脏疾病等，以及靶器官损害或并发症，如蛋白尿、左心室肥厚、冠心病、心力衰竭等[20]。

6 结语与前瞻

老年高血压危害极大，可导致严重的靶器官损害以及各种心脑血管并发症。但积极控制血压，特别是控制到达标水平，可显著降低靶器官损害及各种心脑血管并发症的风险。因此，所有老年人均应定期测量血压，以及时发现高血压，及早启动降压药物治疗，及时控制高血压，降低高血压所带来的各种风险。

但对于那些收缩压在140～159 mmHg而舒张压＜90 mmHg的1级老年单纯收缩期高血压患者，因为缺乏安慰剂对照的降压治疗临床试验证据，许多临床医生在启动降压治疗时仍有很大疑虑，因此仍需在这一人群中开展深入的临床试验研究。

[1] 李立明, 饶克勤, 孔灵芝, 等.中国居民2002年营养与健康状况调查. 中华流行病学杂志, 2005, 26:478-483.

[2] Sheng CS, Liu M, Kang YY, et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in elderly Chinese. Hypertension Research , 2013, 36:824-828.

[3] Franklin SS, Pio JR, Wong ND, et al. Predictors of new-onset diastolic and systolic hypertension: the Framingham Heart Study. Circulation, 2005,111:1121-1127.

[4] Di Stefano C, Milazzo V, Totaro S, et al. Orthostatic hypotension in a cohort of hypertensive patients referring to a hypertension clinic. J Hum Hypertens,2015, 29:599-603.

[5] Zou X, Cao J, Li JH, et al. Prevalence of and risk factors for postprandial hypotension in older Chinese men. J Geriatr Cardiol, 2015, 12: 600-604.

[6] Parati G, Stergiou G, O'Brien E, et al. European society of hypertension practice guidelines for ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens, 2014,32:1359-1386.

[7] Kario K, Pickering TG, Umeda Y, et al. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives:a prospective study. Circulation, 2003, 107:1401-1406.

[8] 胡大一, 刘力生, 余金明, 等. 中国门诊高血压患者治疗现状登记研究. 中华心血管病杂志, 2010, 38:230-238.

[9] 共识专家组. 动态血压监测临床应用中国专家共识. 中华高血压杂志, 2015, 23:727-730.

[10] Parati G, Stergiou GS, Asmar R, et al. European Society of Hypertension practice guidelines for home blood pressure monitoring. J Hum Hypertens, 2010,24:779-785.

[11] 共识专家组. 家庭血压监测中国专家共识. 中华高血压杂志, 2012, 20: 525-529.

[12] Sheng CS, Liu M, Zeng WF, et al. Four-limb blood pressure as predictors of mortality in elderly Chinese. Hypertension, 2013, 61:1155-1160.

[13] Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet, 2002, 360:1903-1913.

[14] Collins R, Peto R, MacMahon S, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet, 1990, 335:827-838.

[15] Staessen JA, Gąsowski J, Wang JG, et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet,2000, 355：865-872.

[16] Gong L, Zhang W, Zhu Y, et al. Shanghai trial of nifedipine in the elderly (STONE). J Hypertens, 1996, 14:1237-1245.

[17] Liu L, Wang JL, Gong L, et al. Comparison of active treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic hypertension. J Hypertens, 1998,16:1823-1829.

[18] Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med, 2008, 358:1887-1898.

[19] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志, 2011, 39:579-616.

[20] 王继光. 高血压的分级、分期和分型管理. 内科理论与实践, 2014, 9:365-368.

2017-10-11）

（编辑：梅平）

200023 上海市，上海交通大学医学院附属瑞金医院 高血压科 上海市高血压研究所

王继光 教授 博士 主要从事高血压研究 Email：jiguangwang@aim.com

R541.4

C

1000-3614（2017）11-1049-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.11.002