心房颤动导管消融术应用利伐沙班—华法林桥接抗凝治疗一例

郑黎晖，樊晓寒，陈刚，姚焰

病例报告

心房颤动导管消融术应用利伐沙班—华法林桥接抗凝治疗一例

郑黎晖，樊晓寒，陈刚，姚焰

1 临床资料

患者男性，47岁，因“发作性心悸2年，加重3个月”入院。患者2年来反复心悸发作，曾多次行心电图检查提示心房颤动（房颤）。患者先后规律口服心律平、胺碘酮等药物，心悸症状仍反复发作。入院前3个月心悸症状加重，动态心电图示持续性房颤。平均心率119次/min，最快心率190次/min。入院行房颤射频消融治疗。既往糖尿病史1年。查体：血压132/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，双肺呼吸音清，心率120次/min，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，双下肢无水肿。辅助检查：心电图示房颤。血肌酐68µmol/L。入院初步诊断：心律失常，持续性房颤，糖尿病。

入院后经胸超声心动图示左心房内径43 mm，左心室舒张末内径 54 mm，左心室射血分数 61%。左心房计算机断层摄影术（CT）及经食道超声心动图提示左心房增大，左心房耳部未见充盈缺损；左侧及右侧各2支肺静脉，入口无狭窄。充分完善术前准备后，拟为患者行导管消融治疗。围术期应用利伐沙班—华法林桥接抗凝方案：患者CHADS2评分及CHA2DS2-VASc评分均为1分，但既往并未进行规范抗凝治疗；术前24 h经左心房CT及经食道超声除外左心耳血栓后，给予低分子肝素（依诺肝素60 mg，2次/d）皮下注射，手术当日晨停用1次。导管消融术中在完成房间隔穿刺后，根据患者体重60 kg，按70 IU/kg给予普通肝素4500 IU，之后动态监测活化凝血时间（ACT），目标值200 s左右。术中行肺静脉大环消融、左心房顶部及左心房前壁线性消融，房颤被消融转复为窦性心律。术后经超声除外心包积液后，随即恢复抗凝治疗。患者要求术后第2天出院；考虑到华法林起效慢，院外行低分子肝素与华法林皮下注射桥接治疗存在操作困难；故术后6 h开始予以利伐沙班20 mg口服,同时给予华法林3 mg口服。同时加用胺碘酮维持窦性心律治疗。利伐沙班20 mg qd和华法林3 mg qd术后第2天出院，出院后每2天复查国际标准化比值（INR），考虑到利伐沙班可能对INR产生的影响，要求患者均在血利伐沙班药物浓度最低、即每次服用利伐沙班之前，测定血INR值。患者服用利伐沙班6天后，测量INR达到2.1后停用利伐沙班，单用华法林抗凝治疗之后每周查1次INR，始终维持于2.0～3.0之间。术后3个月复查，患者未再出现房颤，INR为2.4，未发生血栓栓塞及出血事件。

2 讨论

导管消融是治疗房颤的重要手段之一，但研究发现，导管消融围手术期血栓栓塞的风险增加，其中缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发生率分别为0.23%及0.71%。因此目前2012年美国心律协会关于经导管消融和外科治疗房颤的专家共识和2016年欧洲房颤管理指南均建议所有患者在导管消融术后常规抗凝治疗至少2个月。然而华法林起效慢，达到有效治疗剂量的INR 2.0～3.0的有效范围时间较长，平均需要5～10天才能达标。且在华法林应用早期还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用。因此大多数中心采用华法林和低分子肝素桥接治疗来预防围手术期血栓栓塞事件，桥接治疗待INR达到 2.0～3.0时停用低分子肝素。但低分子肝素需要在医院皮下注射，同时皮下注射可能导致局部疼痛和淤血，依从性明显受限。直接Xa因子抑制剂利伐沙班起效迅速、2 h即可达最大血药浓度。此外利伐沙班在疗效可预测性、无需常规监测凝血及调整剂量等方面均具备优势，目前已用于房颤卒中的预防，根据欧洲心律协会2015年发布的非瓣膜性房颤的新型口服抗凝药应用指南及利伐沙班临床应用中国专家建议，在CHADS2评分≥1分的非瓣膜性房颤患者，推荐利伐沙班20 mg qd治疗。目前国外已有在健康受试者中利伐沙班桥接华法林药代动力学的研究报告发现，在2者合用期间，华法林不会影响利伐沙班的血药达峰浓度（Cmax）和血液浓度的曲线下面积（AUC）；同样，利伐沙班对于R型或S型华法林的Cmax和AUC亦无明显影响。但是，由于利伐沙班可能直接影响凝血酶原时间、继而对INR产生一定影响，因此需在利伐沙班血药浓度的谷值测量INR才能准确反映体内真实INR情况。

本例患者导管消融术后服用华法林同时桥接利伐沙班治疗，一方面口服利伐沙班起效迅速，2 h即可达到有效血药浓度，避免了华法林起效慢及服用早期促凝的问题，有效预防了血栓栓塞的发生；另一方面，口服用药避免了低分子肝素皮下注射需要住院治疗引起的住院时间延长及皮下注射相关并发症风险。本文结果提示，这种利伐沙班桥接华法林治疗方法安全、有效，有望缩短住院时间、减少皮下注射并发症发生，在临床操作具备一定的优势。

2017-06-17）

（编辑：王宝茹）

国家自然科学基金（81600275）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 心律失常诊治中心

郑黎晖 副主任医师 博士 主要从事心律失常的介入治疗 Email：zhenglihui@263.net 通讯作者：姚焰 Email:ianyao@263.net.cn

R54

A

1000-3614（2017）11-1123-01

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.11.020