肺动脉高压合并阻塞性睡眠呼吸暂停患者的临床特点

高柳，柳志红，赵智慧，罗勤，赵青，马秀平，张洪亮，王勇，黄智伟，唐毅，禹雪，金旗

临床研究

肺动脉高压合并阻塞性睡眠呼吸暂停患者的临床特点

高柳，柳志红，赵智慧，罗勤，赵青，马秀平，张洪亮，王勇，黄智伟，唐毅，禹雪，金旗

目的：观察肺动脉高压合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者的临床特点。

方法：对2016-04至2016-08期间，对我院肺血管病中心住院接受右心导管检查的65例肺动脉高压患者进行睡眠呼吸监测，记录患者的临床常规检查、睡眠呼吸监测和右心导管指标。根据呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5诊断OSA，对比分析有无OSA患者的各项指标。

结果：65例患者的平均年龄（41.98±15.26）岁，其中72.31%（47/65）的患者为女性。65例患者中有26例（40%）存在OSA，平均AHI为18.12±13.40。与无OSA患者比，有OSA患者年龄、男性患者比例、慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者比例、肺部疾病或低氧性肺动脉高压患者比例、AHI、呼吸暂停指数（AI）、阻塞性呼吸暂停指数（oAI）、夜间低氧时间＞10%患者比例、动脉血氧饱和度（SaO2）＜90%时间、体重指数（BMI）、纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ级患者比例、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平均升高；平均血氧饱和度、最低血氧饱和度、动脉血氧分压（PaO2）、6分钟步行试验距离（6MWD）、心指数（CI）均降低，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。有无OSA患者的用药谱是相似的。

结论：夜间低氧和OSA常见于肺动脉高压患者，高龄、高BMI和男性是肺动脉高压患者合并OSA的危险因素。合并OSA的肺动脉高压患者血氧分压尤其是夜间血氧分压更低，低氧时间更长且心功能损害较无OSA患者更严重。因此，对于肺动脉高压患者应进行睡眠呼吸监测，了解有无睡眠呼吸暂停以及低氧的存在。

高血压，肺性；睡眠呼吸暂停综合征

肺动脉高压是以肺血管阻力进行性升高为特点，最终导致右心衰竭，甚至死亡的一大类疾病。而阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）在心血管病患者中发生率非常高，是心血管疾病的重要危险因素。有研究表明，OSA在肺动脉高压患者中有较高的发病率。Dumitrascu等[1]研究了169例毛细血管前肺动脉高压患者，发现27例患者存在OSA。Minal等[2]对43例患者进行了夜间血氧监测，发现69.8%的患者存在夜间低氧血症，且夜间低氧组较无低氧组有着更高的B型利钠肽（BNP）、平均右心房压（mRAP）和更低的心指数（CI）。目前认为OSA既可以引起毛细血管前性肺动脉高压，目前属于Ⅲ大类肺动脉高压[3]，也可以作为肺动脉高压的合并症而存在，加重病情、影响预后。既往普遍认为 OSA 虽然与肺动脉高压相关，但这种相关性仅见于少数 OSA 患者，且相关程度一般较轻。因此，在肺动脉高压的诊断、危险分层及治疗上常常忽视OSA的存在及影响。目前国内缺乏OSA和肺动脉高压关系的研究。因此，我们设计了此项研究，以了解肺动脉高压患者中OSA的发病情况和临床特点。

1 资料与方法

本试验采用前瞻性、连续性纳入了2016-04至2016-08我院肺血管病诊治中心的肺动脉高压患者65例。所有患者入院后均行右心导管检查和急性血管扩张试验以明确诊断和指导治疗。主要纳入标准为：右心导管检查证实的静息状态下平均肺动脉压（mPAP）≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者。排除标准为：肺毛细血管楔压（PCWP）＞15 mmHg，临床表现为失代偿性右心衰竭的患者。研究经由我院伦理委员会批准且所有患者均签署了知情同意。

患者的一般情况包括年龄、性别、体重指数（BMI）、血压、心率等均被记录。所有患者的病因以Dana point分类方法进行分类[4]。患者入院后均进行了血气分析、超声心动图、6分钟步行试验距离（6MWD）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）测定。患者的嗜睡情况以Epworth嗜睡量表进行评估。右心导管检查和急性血管反应试验用来得到侵入性的肺血流动力学数据，包括mPAP、全肺阻力（PVR）、CI、mRAP和PCWP。所有患者均根据右心导管结果接受了规范的肺血管扩张药物、利尿剂、口服抗凝药物治疗和氧疗。

睡眠呼吸监测在患者入院后1周内使用Remlogic系统进行。通过指尖脉氧装置记录了患者的动脉氧饱和度和心率，患者鼻腔通气情况和胸腹部呼吸运动情况、打鼾情况和身体姿势也被记录下来。所有的数据都被有经验的盲于患者特征的研究者进行了独立分析。呼吸暂停和低通气情况根据美国睡眠学会标准进行了评估。呼吸暂停是指睡眠过程口鼻呼吸气流完全停止10 s以上。低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴有血氧饱和度较基础水平下降≥4%。若呼吸暂停事件中阻塞性呼吸暂停事件＞50%，呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5可诊断为OSA[5]，对比分析有无OSA患者的各项指标。若患者夜间血氧监测到氧饱和度＜90%的时间超过总睡眠时间的10%，则认为存在夜间较长时间低氧。在此之前，患者均完成了Epworth评分（ESS）来评估日间主观嗜睡情况[6]。

统计学方法:所有数据以SPSS19.0软件进行分析。除非有其他表达方式，否则数据均以均值±标准差或百分比方式表示。两独立样本均数比较以两独立样本t检验进行，两独立样本率数据对比使用卡方检验进行，P＜0.05可认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 65例肺动脉高压患者一般特征（表1）

表1 65例肺动脉高压患者一般特征（ ±s）

65例患者的平均年龄为（41.98±15.26）岁，其中72.31%（47/65）的患者为女性。平均BMI为（24.34±3.73）kg/m2。平均心率为（82.91±14.30）次/min，平均收缩压为（117.63±15.10）mmHg，平均舒张压为（74.60±12.88）mmHg。静息状态下mPAP 为（50.86±16.26）mmHg。

2.2 有无OSA患者的各指标对比（表2）

基于AHI的界值为5，65例肺动脉高压患者中有26例（40%）患者存在OSA，平均AHI为18.12±13.40。与无OSA患者比，有OSA患者年龄、男性患者比例、慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者比例、肺部疾病或低氧性肺动脉高压患者比例、AHI、呼吸暂停指数（AI）、阻塞性呼吸暂停指数（oAI）、夜间低氧时间＞10%患者比例、动脉血氧饱和度（SaO2）＜90%时间、BMI、纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ级患者比例、NT-proBNP水平均升高；平均血氧饱和度、最低血氧饱和度、动脉血氧分压（PaO2）、6MWD、CI均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。有无OSA患者的用药谱是相似的。

表2 有无OSA患者的各指标对比（ ±s）

3 讨论

当把AHI界值定为＞5时，我们的研究表明40%（26/65）的肺动脉高压患者存在OSA，比例均高于国外研究。而我们研究的OSA患者中cAI为0.21±0.65，没有达到中枢型睡眠呼吸暂停（CSA）标准，这与国外研究中CSA的高发生率不同，这可能与OSA定义不同以及纳入患者人群不同所致。我们纳入患者中特发性肺动脉高压患者较多，且多为年轻女性。Ulrich等[7]纳入了38例肺动脉高压患者，主要为特发性、先天性心脏病或慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者，以AHI≥10为界值，发现11%的肺动脉高压患者存在OSA，68%的患者存在夜间低氧血症。氧疗、利尿剂和靶向药物的使用可能减轻肺动脉高压患者的OSA症状，加之入组患者多数为正常体重的女性，所以OSA的发病率可能仍被低估。

当对比有或无OSA的肺动脉高压患者时，研究提示男性、高龄和高BMI者更易出现OSA，这和早期的研究结果相符合。当对比不同类型肺动脉高压与OSA关系时，所有肺部疾病和低氧相关肺动脉高压患者均患有OSA，这可能与我院为心血管病医院，就诊我中心的患者多为已知肺动脉高压的患者有关，一定程度影响了数据的代表性。慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者中OSA的大量存在尚缺乏明确的解释，目前的研究报道了急性肺栓塞和深静脉血栓患者OSA的高发病率[8，9]。

肺动脉高压可能导致心功能损害。申彬如等[10]对比了有无合并肺动脉高压的左心衰竭患者血浆NT-proBNP水平，发现左心衰竭合并肺动脉高压患者较肺动脉压力正常患者血浆NT-proBNP水平明显升高，且随肺动脉压力的升高呈递增趋势。我们发现在合并OSA的肺动脉高压患者中心功能损害更加严重，包括更高的BNP，更低的6MWD和CI。OSA与高血压有明确相关性[11]。在无高血压患者中，OSA可能通过多种机制加重左心衰竭，这其中低氧对心肌的损伤是其中重要原因[12]。秦芳等[13]利用二维超声心动图对比了轻度和中重度OSA患者的左心功能，发现OSA可能加剧左心室重塑。OSA患者低氧尤其是夜间低氧更加明显，这已经被多项研究所证实。但也有一部分OSA患者没有合并夜间低氧，提示OSA对左心影响机制复杂。缺氧引起肺血管收缩，肺血管阻力增加，导致毛细血管前肺动脉压的增加；此外，在阻塞性事件发生期间，患者胸内负压增大，静脉回流增加，右心室前负荷和心搏出量增加，导致肺动脉血流增加，也可以导致肺动脉压力升高。另外，OSA通过增加左心室的跨壁压、胸腔内负压还能增加患者左心室的后负荷。这些因素都可以损害患者的左心功能，并导致其肺静脉压的相应增加。由于患者可能缺乏主诉，难以通过入院的常规血气分析发现，慢性低氧可能加重患者的心功能损害。若患者没有典型的日间嗜睡主诉，可能临床医生不会对患者进行睡眠呼吸监测，这可能导致相当一部分夜间低氧的患者被漏诊。心功能较差的患者更易出现水钠潴留，夜间体液向头侧的分布可能增加了OSA的发病。根据我们的研究，目前还不能判断睡眠呼吸疾病和肺动脉高压严重程度之间的相关性。但对高龄、高BMI尤其是男性肺动脉高压患者都应该接受睡眠监测以明确是否有OSA和夜间低氧的存在，并且应当在肺动脉高压的治疗基础上联合针对OSA的治疗。值得注意的是，常规经胸超声心动图并不能全面的评价患者的心功能情况。只有极少数OSA患者存在日间嗜睡，可能与OSA的高交感活性有关，ESS评分与OSA发病和严重性之间的关系尚不确定[14]。

结论:在肺动脉高压患者中存在较多的合并OSA患者。高龄、高BMI和男性是肺动脉高压患者合并OSA的危险因素。OSA属于Ⅲ大类肺动脉高压，也可以作为肺动脉高压的合并症而存在，加重病情、影响预后。合并OSA的肺动脉高压患者血氧分压尤其是夜间血氧饱和度更低，且心功能损害较无OSA患者更严重。目前的研究结果表明，无论患者是否有嗜睡主诉，对肺动脉高压患者进行睡眠呼吸监测的筛查是有相当意义的。

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2017-01-05）

（编辑：王宝茹）

Clinical Features in Pulmonary Hypertension Patients Combining Obstructive Sleep Apnea

GAO Liu, LIU Zhi-hong, ZHAO Zhi-hui, LUO Qin, ZHAO Qing, MA Xiu-ping, ZHANG Hong-liang, WANG Yong,HUANG Zhi-wei, TANG Yi, YU Xue, JIN Qi.

Center for Pulmonary Vascular Disease, National Center for Cardiovascular Disease and Fuwai Hospital, CAMS and PUMC,Beijing (100037), China

LIU Zhi-hong, Email: liuzhihong_fw@263.net

Objective: To observe clinical features in pulmonary hypertension (PH) patients combining obstructive sleep apnea(OSA).

Methods: Sleep apnea monitoring was conducted in 65 PH patients with right cardiac catheterization in our hospital from 2016-04 to 2016-08. General clinical tests and the parameters of sleep respiration and right cardiac catheterization were recorded. OSA was diagnosed by apnea hypopnea index (AHI)≥5, different parameters were compared between PH patients with and without OSA.

Results: The average patients’ age was (41.98±15.26) years including 72.31% (47/65) female, 26 (40%) patients combining OSA with the mean AHI at (18.12±13.40). Compared to those without OSA, PH with OSA patients had the elder age, more male and higher proportions of chronic thromboembolic PH, lung diseases or hypoxia; increased AHI, apnea index(AI), obstructive AI (oAI); more patients with nocturnal hypoxia＞10% and SaO2＜90%, increased BMI, more NYHA III and elevated NT-proBNP; while decreased mean oxygen saturation, minimum oxygen saturation, PaO2, 6 minute walk distance and cardiac index, all P＜0.05. Drug therapy was similar between 2 groups.

Conclusion: Nocturnal hypoxia and OSA were common in PH patients, elder age and male gender were the risk factors for PH combining OSA; the patients had lower partial pressure of oxygen especially at night, longer time of hypoxia and severer cardiac function damage. It is necessary to conduct sleep apnea monitoring to alert sleep apnea and hypoxia in relevant patients.

Hypertension, Pulmonary; Sleep Apnea Syndromes

国家科技支撑计划课题项目（2013BAI09B10）

100037 北京市，北京协和医学院 中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外医院 肺血管病诊治中心

高柳 博士研究生 主要从事肺动脉高压临床诊断与治疗研究 Email:fuwaigaol@163.com 通讯作者：柳志红 Email:liuzhihong_fw@263.net

R54

A

1000-3614（2017）11-1107-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.11.015

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:1107.)