遗传性出血性毛细血管扩张症致重度肺动脉高压一例

袁朝汉，张焕基，郭攸胜，吴奋生，伍贵富

病例报告

遗传性出血性毛细血管扩张症致重度肺动脉高压一例

袁朝汉，张焕基，郭攸胜，吴奋生，伍贵富

1 临床资料

女性患者，35岁，因“活动后心悸、气促1个月余，加重伴全身水肿1周。”于2016-12-28入院。患者1个月余前爬2层楼梯后出现心慌、气促，伴双眼黑曚约10 s，休息后明显缓解。1周前患者发现双下肢水肿，逐渐蔓延至腹部、颜面部，晨起水肿明显，午后减轻。无胸痛、胸闷，无头晕、头痛、晕厥，无咳嗽、咳痰、咯血，无夜间阵发呼吸困难及端坐呼吸，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻。大便、小便、食欲、睡眠正常。既往史：自幼反复出现自发性鼻出血史，3年前曾患结核性胸膜炎，规律抗结核治疗后恢复健康。个人病史：“螃蟹过敏”。婚育史、月经史、家族史无特殊。体格检查：体温:36.5℃,脉搏:109次/min，呼吸:20次/min,血压:102/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。颜面部水肿明显，嘴唇无紫绀，舌头毛细血管扩张（图1A），颈静脉充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心律齐，P2亢进，肺动脉听诊区可闻及S2心音分裂，P2亢进，未闻及杂音。移动性浊音（+），肠鸣音4次/min。双下肢重度凹陷性水肿。外院超声心动图示：三尖瓣中-重度反流，肺动脉高压重度，房间隔卵圆孔未闭。B型利钠肽（BNP）:2 030 pg/ml，血常规未见明显异常，心肌肌钙蛋白（cTN）I阴性。入院心电图：窦性心律，心电轴右偏。入院初步诊断：（1）肺动脉高压查因；（2）房间隔缺损：卵圆孔未闭。入院后继续完善相关检查：血尿酸：385.00 µmol/L，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）390 pg/ml，血气分析：pH7.437，氧分压（PO2）100.2 mmHg，二氧化碳分压（PCO2）20.9 mmHg，细胞内碱剩余：-10.0 mmol/L，细胞外碱剩余：-7.0 mmol/L。动态心电图示：（1）窦性心律 ；（2）偶发性房性早搏；（3）ST-T未见异常。胸部计算机断层摄影术血管造影（CTA）示：左下肺外基地段肺动静脉瘘并肺动脉高压（图1B）。复查超声心动图示：左心房内径（LAD）24 mm,左心室舒张末期内径（LVEDD）32 mm,左心室收缩末期内径（LVEDS）19 mm,右心室舒张末期内径（RVEDD）34 mm,左心室射血分数（LVEF）73%，右心房上下径×左右径为：61 mm × 52 mm；三尖瓣反流（中-重度），提示肺动脉高压（重度），右心房、右心室增大，肺动脉增宽（29 mm）；房水平双向少量过隔血流，考虑卵圆孔未闭。腹部彩色多普勒超声检查示：肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。右心导管检查提示（下列数值为收缩压 /舒张压/平均压）：上腔静脉压（SVC）12/8/10（mmHg），右心房压（RAP）12/8/10（mmHg），右心室压（RVP）74/9/39（mmHg）；肺动脉压（PAP）73/35/50（mmHg），肺小动脉楔压（PAWP）10/7/9（mmHg），心输出量（CO）9.99 L/min，肺血管阻力（PVR）4.10 Wood U，全肺阻力（TPR）5.00 Wood U，体循环阻力（SVR）7.81 Wood U。肺动脉造影：左下肺外基底段见肺动静脉瘘形成（图1C）。考虑患者右心衰竭较重，肺动静瘘相对较大，避免封堵后肺内分流消失，肺血管床面积减少导致肺血管阻力增加而加重右心衰竭，因此择期再行肺动静脉瘘封堵术。经予左西孟旦强心、托拉塞米利尿、西地那非靶向治疗肺动脉高压等处理后，患者右心衰竭症状缓解出院。出院后规律服用螺内酯、地高辛、呋塞米、盐酸曲美他嗪、西地那非药物治疗。最后诊断：遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT），左下肺肺动静瘘，肺动脉高压，心脏扩大，世界卫生组织（WHO）心功能分级Ⅲ级；房间隔缺损：卵圆孔未闭 。随访至今患者无诉不适，活动耐量可，无体表水肿，偶有鼻衄。

图1 一例遗传性毛细血管扩张症致重度肺动脉高压患者示意图

2 讨论

HHT是常染色体显性遗传性血管发育异常的一种疾病，全世界发病率约为1/5 000～8 000，目前发现有4个亚型，分别 为 HHT1、HHT2、HHT3、HHT4。 最 常 见 的 有 HHT1、HHT2两个亚型，ENG基因定位于9q34.1，由ENG基因突变所引起的HHT称为HHT1；ALK- 1基因定位于12q11- q14，由ALK- 1 基因突变所引起的HHT称为HHT2。HHT3和HHT4 被分别定位在染色体5和7上，具体位点目前仍不清楚[1]。HHT主要表现为鼻恤、胃肠道出血，口腔、鼻、胃肠道、皮肤毛细血管扩张，肝、肺动静脉畸形等，其中复发性自发性鼻出血最常见[2-3]。该患者具有反复鼻衄病史，舌头等可见毛细血管扩张，肺动脉计算机断层摄影术（CT）及右心导管检查可见肺动静脉畸形，根据2000 年国际HHT基金科学顾问委员会的临床诊断标准[1]，确诊为HHT。本例患者诊断过程提醒我们，对肺动脉高压患者应积极寻找病因，对怀疑HHT的患者应行超声心动图、肺CT、腹部CT、头颅增强磁共振成像（MRI）等筛查是否存在动静脉畸形，对患者进行风险评估，有肺、肝、脑动静脉畸形相关并发症者预后欠佳[4]。因该患者经济条件有限，尚未行基因检测，该患者HHT的具体分型有待后续跟踪回访及进一步完善相关检查。HHT的治疗目前主要是对症支持治疗，如对消化道出血、鼻出血、肺动脉高压的对症治疗等，若肺动静脉瘘＞3 mm时可行血管栓塞治疗。有研究报道贝伐单抗、沙利度胺对反复鼻恤、胃肠道出血的HHT患者有一定疗效[1，5]，针对病因的相关诊治有待进一步研究。

[1] 谢三林, 李建忠, 陈贤明. 遗传性出血性毛细血管扩张症治疗进展.国际耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2016, 40: 113-116.

[2] Sautter NB, Smith TL. Treatment of hereditary hemorrhagic telangiectasia-related epistaxis. Otolaryngol Clin North Am, 2016, 49:639-654.

[3] Faughnan ME, Palda VA, Garcia-Tsao G, et al. International guidelines for the diagnosis and management of hereditary haemorrhagic telangiectasia. J Med Genet, 2011, 48: 73-87.

[4] Geisthoff UW, Nguyen HL, Röth A, et al. How to manage patients with hereditary haemorrhagic telangiectasia. Br J Haematol, 2015, 171:443-452.

[5] Thompson AB, Ross DA, Berard P, et al. Very low dose bevacizumab for the treatment of epistaxis in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Allergy Rhinol (Providence), 2014, 5: 91-95.

2017-04-16）

（编辑：梅平）

524023 广东省湛江市，广东医科大学 研究生院（袁朝汉）；中山大学附属第八医院 心脏中心（张焕基，郭攸胜，吴奋生，伍贵富）

袁朝汉 硕士研究生 主要从事心血管内科学相关疾病研究 Email：819206009@qq.com 通讯作者：伍贵富 Email：wuguifu@mail.sysu.edu.cn

R541.4

A

1000-3614（2017）11-1124-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.11.021