海南“候鸟人群”急性心肌梗死发作的特点与预后分析

付振虹，沈明志，薛桥，杨霞，田进文，李可，韩宝石， 郭毅

冠心病研究

海南“候鸟人群”急性心肌梗死发作的特点与预后分析

付振虹，沈明志，薛桥，杨霞，田进文，李可，韩宝石， 郭毅

目的：探讨海南“候鸟人群”急性心肌梗死（AMI）的发作特点及预后分析。

方法：连续入选2012～2015年冬季在我院住院的1 246例冠心病患者，其中发生AMI的255例。患者根据来源分为“候鸟人群”组（n=197）和海南人群组（n=58），比较两组患者的临床资料、危险因素、冠状动脉造影、介入治疗资料及院内转归。

结果：两组患者的年龄、高血压、糖尿病、吸烟、血脂水平差异无统计学意义。“候鸟人群”组患者到达海南后发生AMI的平均时间为（3.15±2.67）天。与海南人群组比较，“候鸟人群”组急性ST段抬高型心肌梗死的发病比例高[70.56%（139/197）vs 51.72%（30/58），P=0.003]，冠状动脉单支+双支病变的比例高（P=0.009）、血栓抽吸的比例高（P=0.008），而支架置入的数量少（P=0.007）；发生AMI后出现心原性休克的比例（12.69% vs 3.45%,P=0.044）和心原性休克+死亡的比例（16.24% vs 3.45%，P=0.022 ）均较高。

结论：“候鸟人群”AMI患者中，急性ST段抬高型心肌梗死发病比例高，简单病变多、血栓抽吸多、预后差。

心肌梗死；人群监测；预后

急性心肌梗死（AMI）是冠心病死亡的最主要原因。研究显示气候变化,特别是气温、相对湿度的变化与AMI的发病和预后密切相关[1-4]。我国每年约有3 000万人次往返于内地与海南岛之间。短时间内不同气候带迁徙导致心血管病频发已引起高度重视，然而目前该领域的研究少有报道。本研究连续入选中国人民解放军总医院海南分院2012～2015年冬季，不同气候带迁徙所致AMI住院患者的冠状动脉影像数据和临床资料，探讨海南“候鸟人群”AMI的发病特点、冠状动脉病变及临床特征，探讨可能的机制。

1 资料与方法

研究对象：本研究连续入选2012～2015年冬季在我院住院并行冠状动脉造影检查的冠心病患者1 246例，因冠心病住院治疗的“候鸟人群”患者总计863例，其中AMI患者197例（22.83%），海南人群383例，其中AMI患者58例（15.14%）。入选标准：经详细询问病史、体检、心电图及心肌酶学检查，诊断为AMI的患者。记录患者一般情况（年龄、性别、心率、血压等）、个人疾病史（高血压、糖尿病、脑卒中、慢性肾功能不全、冠状动脉支架置入术及冠状动脉旁路移植术史等）、AMI的临床分型（急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死）。排除标准：恶性肿瘤、严重的心脏瓣膜病、原发性肺动脉高压、心力衰竭、严重的肝肾功能不全、代谢性疾病以及风湿免疫疾病。

血液生化指标检测及心脏功能检查：采集患者外周血5 ml。检测患者的总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、血肌酐、肌钙蛋白T、高敏C反应蛋白（hs-CRP）。超声心动图检查记录患者的心脏功能，左心室射血分数。

冠状动脉造影及病变严重程度判断：全部患者入院后均行冠状动脉造影检查，冠状动脉血管狭窄≥ 50%定义为病变血管。根据冠状动脉病变部位分为单支病变、双支病变、多支病变、左主干病变。

院内转归：根据AMI患者来源分为“候鸟人群”组（n=197）和海南人群组（n=58）。“候鸟人群”组指短期内由低温环境到高温环境生活的人群。本研究中特指冬季由北方寒冷地区到海南休养的人群（温差变化在30℃以上）。 根据患者冠状动脉造影的结果，进行强化药物治疗和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。术中根据病情及冠状动脉病变特点，进行血栓抽吸术、临时起搏器植入术、主动脉球囊反搏术（IABP）和支架置入术。记录两组患者的院内转归（包括痊愈出院、心原性休克、死亡）。

统计学方法：采用SPSS19.0统计分析软件进行分析。计量资料采用均数±标准差表示，正态分布变量采用t检验，非正态分布变量采用Wilcoxon两样本检验。计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般临床资料比较（表1）

两组患者的高血压、糖尿病、慢性肾功能不全、脑卒中及既往再血管化病史，血脂、血糖及肾功能均未见显著差异（P＞0.05）。“候鸟人群”组患者到达海南后发生AMI的平均时间（3.15±2.67）天，首次医学接触时间（514.4±193.3）min。“候鸟人群”组与海南人群组比较，急性ST段抬高型心肌梗死的比例（P=0.003）、急性前壁心肌梗死比例（P=0.031）、血浆肌钙蛋白T（P=0.001）和hs-CRP水平（P=0.006）均升高 ，急性非ST段抬高型心肌梗死比例（P=0.015）、左心室射血分数（P=0.016）低；两组间急性下壁心肌梗死比例未见显著差异（P=0.932）。

2.2 两组患者冠状动脉造影及介入治疗的差异的比较（表1）

“候鸟人群”组与海南人群组比较，冠状动脉单支和双支病变的比例（P=0.009）、血栓抽吸（P=0.008）、IABP植入（P=0.043）及临时起搏器植入（P=0.048）均高；多支病变比例（P=0.009）、支架置入数量（P=0.007）均较低，差异均有统计学意义。

2.3 两组患者院内转归的差异的比较（表1）

“候鸟人群”组与海南人群组比较，平均住院日（P=0.021）、院内发生心原性休克比例（P=0.044）、MACE事件比例（P=0.022）均高，痊愈出院比例低（P=0.022），差异均有统计学意义。

表1 两组患者的一般临床资料比较（ ±s）

3 讨论

我国心血管病患病率和死亡率呈持续上升趋势。根据《中国心血管病报告2014》数据显示，我国心血管疾病患者人数约为2.9亿，每年死于心血管病（包括心脏病和脑血管病）约350万人，占总死亡原因的41%，居各种疾病之首。其中心肌梗死患者250万。气温、相对湿度的变化与AMI的发病和死亡密切相关[5]。寒冷的冬天和低温环境时，AMI的发病率升高[6,7]，当气温回升时冠心病患者因AMI住院风险随之下降[8,9]；气温在24℃以下时，每下降1℃时，患者因AMI住院的风险增加3.7%[10]。AMI的发生存在低温阈值和高温阈值，温度超出该范围后AMI的风险增加[11]。温度升高，人体汗液排泄增多的同时体表隐性失水明显增多，导致身体不同程度脱水，血容量下降，血液凝固性增高，血栓形成风险明显增加。同时，体表血管明显扩张，血液集中于体表血管床，有效循环血量下降，为保证各重要脏器供血供氧，人体心率增快以增加心脏输出量，心脏舒张期缩短，冠状动脉灌注减少。此外，人们对疾病治疗的认识误区，认为高温下血管扩张，心血管疾病发作的机率降低，放松了原有的药物治疗，进一步增加发作的危险。温差与AMI的发生同样密切相关，发病前1～2天内24小时温差大于9.4℃是患者发生AMI 的独立危险因素，其敏感性为89%，特异性87%[12]。

然而，目前温度变化（温差）与AMI发生的研究，主要集中在固定人群、固定地域，不同年度、不同季节温度变化对AMI发生的影响。针对不同气候带迁徙导致的短时间内大幅温度变化（30℃以上）与AMI发病的流行病学特点、冠状动脉病变特点的研究仍鲜有报道。

本研究入选了解放军总医院海南分院连续3个冬季的住院AMI患者，首次对比分析了 “候鸟人群”组与海南人群组AMI冠状动脉影像学特点及临床特点，记录了患者的院内转归。结果显示 “候鸟人群”中AMI的比例明显增高。临床观察显示，“候鸟人群”组患者主要特点：（1）短期内发病：患者到达海南（气候带迁徙导致温度变化大于30℃）后发生AMI的平均时间（3.15±2.67）天；（2）急性ST段抬高型心肌梗死比例高；（3）就诊延迟：患者AMI发病到首次医学接触时间延长（514.4±193.3）min；（4）冠状动脉单支或双支病变比例高；（5）冠状动脉介入治疗过程中临时起搏器及IABP植入比例高，支架数量少；（6）病情危重，预后差：患者住院期间心功能受损严重，左心室射血分数低，心原性休克或院内死亡发生率高。

本研究在比较患者临床症状和冠状动脉影像学资料的同时，进一步寻找造成两组人群AMI发病率及冠状动脉病变差异的可能原因及潜在机制。我们首先分析了冠心病常见危险因素和主要合并疾病在两组人群之间的分布情况，结果未见显著性差异。两组患者的生化指标及炎症相关因子检测结果显示，与海南人群组相比，“候鸟人群”组的血脂、血糖及肾功能未见明显异常，提示“候鸟人群”组AMI发病增高并不是常规的理化指标差异造成的。然而，肌钙蛋白T和hs-CRP的水平在“候鸟人群”组患者中明显高于海南人群。hs-CRP升高，加速冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定性[13,14]，促进单核细胞-血小板聚集物形成和P-选择素表达及血小板与内皮细胞的黏附，加速血栓形成[15]。hs-CRP可以评估AMI发病风险及临床预后[16]。hs-CRP升高，可以恶化梗死后心脏功能及增大梗塞面积。温度变化可以导致hs-CRP的升高[17,18]。肌钙蛋白T是心肌坏死的标志物。因此我们推测，短期内大幅温度变化可能导致体内的hs-CRP水平快速升高，进而加速了冠状动脉斑块的不稳定性，促进斑块破裂、血小板聚集及黏附，加速血栓形成，导致AMI的发生比例增高、血栓负荷加重，梗死面积大及心功能受损重预后差。这也为“候鸟人群”组患者简单病变多、支架置入数量少却预后差的临床现象提供依据。

本研究较早采用“候鸟人群”与海南人群为研究对象，比较大幅温度变化对AMI发病的影响，分析两组人群冠状动脉病变及临床特点的差异，并初步探讨可能的机制。本研究结果为进一步研究短期快速温度变化促进AMI的发生的分子机制奠定基础。

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2016-11-26）

（编辑：曹洪红）

Analysis for the Onset Features and Prognosis in “Migratory Birds” Population With Acute Myocardial Infarction in Hainan Province

FU Zhen-hong, SHEN Ming-zhi, XUE Qiao, YANG Xia, TIAN Jin-wen, LI Ke, HAN Bao-shi, GUO Yi.
Department of Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing (100853), China

FU Zhen-hong, Email: fuzhenh@126.com

Objective: To explore the onset features and prognosis in “migratory birds” population with acute myocardial infarction(AMI) in Hainan province.

Methods: A total of 1 246 patients diagnosed as coronary aretery disease and admitted in our Hospital during 2012-2015 were consecutively enrolled, including “Migratory birds” group (n=197) and Hainan group (n=58). Clinical information, risk factors, interventional strategies and in-hospital outcomes were recorded and compared.

Results: The patients’ age, histories of hypertension, diabetes, smoking and blood lipids were similar between 2 groups.In “Migratory birds” group, the average time from arriving Hainan to AMI onset was (3.15±2.67) days. Compared with Hainan group, “Migratory birds” group had the higher ratio of acute STEMI occurrence [70.56% (139/197) vs 51.72% (30/58),P=0.003], more patients with single+double coronary artery diseases (P=0.009), and thrombus aspiration (P=0.008); while less stent implantation, P=0.007. “Migratory birds” group also presented the higher ratios of cardiac shock after AMI (12.69%vs 3.45%, P=0.044), and cardiac shock+death (16.24% vs 3.45%, P=0.022).

Conclusion: “Migratory birds” AMI patients had the higher ratios of acute STEMI, with more simple lesions and thrombus aspiration, they usually had poor prognosis.

Myocardial infarction ; Population surveillance; Prognosis

国家自然科学基金（81500269）; 三亚市医疗卫生科技创新项目（2014YW28）; 中国人民解放军总医院扶持基金（2015FC-TSYS-1023）

100853 北京市，中国人民解放军总医院 心血管内科（付振虹、薛桥、杨霞、韩宝石）；中国人民解放军总医院 海南分院 心血管内科（沈明志、田进文、李可、郭毅）

付振虹 副主任医师 博士 Email：fuzhenh@126.com 通讯作者：付振虹

R541

A

1000-3614（2017）11-1052-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 11.003

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:1052.)