延长动态心电图检测时间对慢性心力衰竭患者心律失常检出率的影响

陶贞竹，欧柏青

临床研究

延长动态心电图检测时间对慢性心力衰竭患者心律失常检出率的影响

陶贞竹，欧柏青

目的：比较不同时程动态心电图记录对慢性心力衰竭患者的心律失常检出率上的差异。

方法：连续纳入2016-01至2016-09在我院老年病科住院慢性心力衰竭患者108例，行连续72小时动态心电图监测。并进一步按纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、左心室射血分数（LVEF）以及N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平分组，比较监测第24小时、第48小时及第72小时室上性及室性心律失常的检出率。

结果：患者按NYHA心功能分级分：心功能Ⅱ级40例，Ⅲ级42例，Ⅳ级26例。按NT-proBNP水平分，≥1000 pg/ml者 54例，＜1000 pg/ml者54例。按射血分数分：射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）80例，射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）13例，射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）15例。对短阵房性心动过速（NSAT）检出率，监测进行到第48小时（81.7%）与第24小时（64.6%）两者间差异有明显统计学意义（P＜0.01）。对新发阵发性心房颤动，通过24小时检出1例，监测至第72小时，有额外3例检出。对短阵室性心动过速（NSVT）的检出率，监测进行到第72小时（38%）与第24小时（25.9%）两者相比差异才有统计学意义（P＜0.01）。分组比较发现，72小时与24小时动态心电图对于心功能Ⅲ级心力衰竭患者，对NSVT的检出率差异有统计学意义（P＜0.05），但在心功能Ⅳ级患者，对NSVT的检出率差异未见统计学意义（P＞0.05）。

结论：长程（72小时/48小时）动态心电图对心力衰竭患者的各类心律失常检出率更高，但心力衰竭程度越重，24小时动态心电图越易发现NSVT。对中重度心力衰竭患者如24小时动态心电图未发现NSVT，可适当延长检测时间，将有利于指导患者的临床治疗。

心力衰竭；心律失常；心电描记术，便携式

心力衰竭为各种心脏疾病的严重和终末阶段，是当今最重要的心血管病之一[1]。目前，全球心力衰竭患病人数高达3 800万，其发病率随着年龄增大而增加，成为年龄在65岁以上住院患者中最常见的诊断[2]。慢性心力衰竭常合并各种类型的心律失常，而心律失常的出现又往往会导致心力衰竭进展，使发病率和死亡率显著增高。目前临床上对心律失常的检测以24小时动态心电图为主。部分对于隐源性卒中患者的研究表明[3]，通过延长动态心电图时间至72 小时能更有效的检出阵发性心房颤动，从而指导临床抗凝治疗。国外针对心力衰竭患者通过延长动态心电图时间而提高心律失常检出率的研究较少，而国内更是缺乏该类研究。故本研究旨在研究延长动态心电图时间至72或48小时后对慢性心力衰竭患者室上性及室性心律失常检出率上的影响，探索其在临床治疗上的指导意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

连续纳入2016-01至2016-09在我院老年病科住院的慢性心力衰竭患者共108例，其中女性45例（41.7%），男性63例（58.3%），平均年龄（70.56±13.57）岁。纳入标准：（1）所有慢性心力衰竭患者均符合2016欧洲心脏病学会（ESC）慢性心力衰竭诊断和治疗指南[4]中心力衰竭诊断标准且纽约心脏协会（NYHA）心功能分级在II级以上，其中左心室射血分数（LVEF）＜40%为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），另外有相关结构性心脏病且N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）＞120 pg/ml患者，其中LVEF值在40%～49%之间的为射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF），LVEF≥50%为射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）；（2）依从性良好，能配合完成动态心电图监测，数据可读性良好。排除标准：（1）植入临时或永久性起搏器且无自主心律者；（2）动态心电图记录数据不足、部分数据丢失或数据受干扰难以识别者；（3）严重肝肾功能不全者；（4）任何精神及认知障碍，可能会限制其对研究的理解、执行以及研究的依从性者。

1.2 研究方法

纳入住院慢性心力衰竭患者，行连续72小时动态心电图监测，并进一步按NYHA分级、射血分数以及NT-proBNP水平分组，比较第24小时、第48小时及第72小时室上性及室性心律失常的检出率。动态心电图（DMS300-4A 北京迪姆）：所有入选患者在入院后均予连续72 h动态心电图监测，结束后将数据导入电脑，由软件进行初步分析后，经2名动态心电图分析人员进行二次分析，如二者分析后结果不符，由上级医师指导最后结果。

1.3 统计学方法

应用SPSS statistics 21.0软件进行统计学数据分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，非正态分布计量资料用中位数（最小值～最大值）表示，计数资料以百分率表示，两样本均数组间比较采用t检验（双侧），多个均数的比较采用方差分析，率和构成比的比较采用χ2检验，而在72小时、48小时、24小时动态心电图之间发现心律失常事件的比率的差异采用配对四格表的χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 108例心力衰竭患者一般情况及临床资料

最终入选心力衰竭患者108例。患者具体临床资料见表1。

2.2 室上性及室性事件

室上性事件：入院后有26例为心房颤动，其中18例为既往诊断持续性心房颤动，8例为新诊断心房颤动，并经72小时动态心电图及临床观察证实为持续性心房颤动。另通过72小时动态心电图诊断4例新出现的阵发性心房颤动，其中第24小时动态心电图仅新诊断1例。82例患者（75.9%）在入院时处于窦性心律，短阵房性心动过速（NSAT）累积检出率从第24小时的64.6%（53例）增加到第48小时的81.7%（67例）（64.6% vs 81.7%，P＜0.01），至第72小时为88.0%（72例）（81.7% vs 88.0%，P＞0.05）。

室性事件：72小时动态心电图记录的最长一段短阵室性心动过速（NSVT）心搏为40次，持续时间约15 s发生在第48～72小时监测中。NSVT检测的累计检出率从第24小时的25.9%（28例）升高到第48小时的30.6%（33例）（25.9% vs 30.6%，P=0.063），第 72小时为 38.0%（41例）（25.9% vs 38.0%，P＜0.01；30.6% vs 38.0%，P＜0.01）。在前 24小时未出现NSVT的80例患者，有13例通过延长动态心电图至72小时后发现了此类心律失常。

2.3 分组比较24小时与72小时动态心电图对NSVT的检出率（表2）

按NYHA心功能分级分，其中心功能Ⅱ级40例（37.0%），心功能Ⅲ级42例（38.9%），心功能Ⅳ级26例（24.1%）。按NT-proBNP水平分，其中≥ 1000 pg/ml者 54例（50%），＜1000 pg/ml者 54例（50%）。按射血分数分，HFpEF80例（74.1%），HFmrEF13例（12%），HFrEF15例（13.9%）。

按心功能分后，72小时动态心电图提高了心功能Ⅲ级患者NSVT检出率（P＜0.05），而在心功能Ⅳ级中差异无统计学意义（P＞0.05）。按NT-proBNP高低分后，72小时动态心电图提高了NT-proBNP≥1000 pg/ml的患者NSVT检出率（P＜0.05），在NT-proBNP＜1000 pg/ml者中检出率差异无统计学意义（P＞0.05）。按射血分数分后，72小时动态心电图提高了HFpEF患者NSVT的检出率（P＜0.05），但在HFmrEF及HFrEF中差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

心力衰竭患者易发生各种类型的心律失常，而心律失常的出现又会导致心力衰竭的进展，并会影响心力衰竭患者的治疗方案，故对心力衰竭患者心律失常的检出十分必要，在Corell等[5]的研究中，对心力衰竭患者行48小时动态心电图，只有1例检出阵发性心房颤动，而通过后续动态心电图随访发现，有7例（8.9%）检出阵发性心房颤动。本研究检出4例新发阵发性心房颤动，有利于指导患者后续抗凝治疗，降低中风发生风险。NSAT是心力衰竭患者最常见的心律失常[6]，Corell等[5]通过48小时动态心电图检出NSAT 32例（41%），Pastor-Perez等[7]通过72小时动态心电图检出15例（30.6%），延长时间至7天后，这一数值并无变化，而在本研究中通过24小时动态心电图就有53例（64.6%）检出，延长至72小时后绝大部分患者（88.0%）均有检出，检出率较既往研究大大提高，并且72小时与48小时之间检出率无统计学差异，与Pastor-Perez等[7]的研究结果类似，故对心力衰竭患者NSAT的检测延长检测时间可提高检出率，但长时间检测（＞72小时）可能并不能带来明显获益。

室性早搏及NSVT好发于结构性心脏病患者，并且是持续性室性心动过速或心脏性猝死(SCD)危险性增加的信号，90%的SCD因心律失常所致，其中80%由快速性心律失常（室性心动过速、心室颤动）引起[8]。我国SCD发生率为41.84/10万(0.04%)，绝大部分SCD 患者发生于伴有左心室功能减低的症状性心力衰竭患者[9]，但NSVT患病率由于临床情况及检测方法的不同而有一定差异，Brunetti等[10]在对具有心血管危险因素或冠心病的患者行长达6天的动态监测过程中，发现对NSVT监测的检出率从第24小时的18%逐步增加到第120小时的82%。而在另一项对心力衰竭患者行7天动态心电图监测的研究中，NSVT的检出率也逐渐从第1天的25.4%上升到第7天的50.8%[7]，本研究通过连续72小时动态心电图发现对NSVT的检出率从第24小时的25.9%升高到第72小时的38.0%，同上述研究有一样的上升趋势，且差异有统计学意义。

对患者而言，延长动态监测时间意味着更多的医疗花费及更长时间的佩戴。因此，找到能从长程监测中获益的亚组在临床中有着重要意义。研究表明[11-13]，心力衰竭患者室性心律失常的发生与基础心功能状态、B型利钠肽（BNP）水平及射血分数紧密相关，BNP水平及心功能分级升高、射血分数降低是心力衰竭患者不良预后、室性心律失常及猝死的预测因素。使用这三个预测因子，我们分组对72小时及24小时动态心电图中NSVT的检出率进行对比，均发现NSVT的检出率随着LVEF值的降低、BNP的升高及心功能分级的升高而上升，但是在每组组内的比较中发现，72小时和24小时动态心电图对NSVT检出率的统计学差异主要出现在心功能Ⅲ级组、NT-proBNP升高组及HFpEF组中，这些患者可能从延长动态心电图监测时间中获益更多。在Pastor-Perez等[7]的研究中，在LVEF≤35%的人群中7天动态心电图与24小时动态心电图对NSVT的检出率差异有统计学意义，故这部分患者可能经长程动态心电图检出NSVT后，通过后续埋藏式心律转复除颤器（ICD）的植入在一定程度上延长预期寿命。但上述研究并未对心力衰竭患者行心功能分级及分级后的获益分析，同时也未纳入HFpEF的人群。而本研究新发现，72小时动态心电图能提高中重度心力衰竭即心功能Ⅲ级及HFpEF的患者NSVT检出率，但对于重度心力衰竭即心功能Ⅳ级患者与24小时动态心电图相比则无明显优势，这可能是由于该组患者心力衰竭程度较重，更容易在检测早期出现心律失常。本研究中，对HFrEF患者NSVT的检出率，72小时与24小时动态心电图相比虽然检出率稍有提高，但暂未发现明显的优势，可能与该组人群偏少相关，可在后续研究中扩大样本量行进一步研究。故在临床中，可对NT-proBNP升高、LVEF降低及心功能较差的心力衰竭患者，在24小时内未检出者延长检测时间，从而判断ICD治疗的必要性。

综上所述，本研究发现24小时动态心电图不足以评估心力衰竭患者的各型心律失常，对于室上性心律失常，48小时动态心电图即可提高NSAT的检出率，且检出率较既往研究明显上升，72小时动态心电图可提高阵发性心房颤动的检出数，有利于指导后续抗凝治疗，降低脑卒中并发症。对于室性心律失常，心力衰竭程度越重的患者越易通过24小时动态心电图检出NSVT，但24小时内未检出者可通过72小时动态心电图可提高部分NSVT的检出率，对其临床更有治疗指导意义。

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2017-01-19）

（编辑：王宝茹）

Impact of Extended Ambulatory Electrocardiogram Monitoring on Detection Rate of Arrhythmia in Chronic Heart Failure Patients

TAO Zhen-zhu, OU Bai-qing.

Department of Geriatrics, Hunan Provincial People’s Hospital, Changsha (410000), Hunan, China

OU Bai-qing, Email: oubaitsing@hotmail.com

Objective: To compare the detection rate of arrhythmia in chronic heart failure (CHF) patients by different time of ambulatory electrocardiogram (Holter).

Methods: A total of 108 consecutive elderly CHF patients received 72h Holter in our hospital from 2016-01 to 2016-09 were enrolled. According to NYHA classif i cation, LVEF and plasma NT-proBNP level, the patients were divided into 3 sets of groups. Detection rates of supra-ventricular arrhythmia and ventricular arrhythmia were compared among 24h, 48h and 72h Holter recording.

Results: Based on NYHA classification, the patients were divided into 3 groups: NYHAⅡ group, n=24, NYHAⅢgroup, n=42 and NYHAⅣ group, n=26; based on NT-proBNP level, the patients were divided into 2 groups: NT-proBNP≥1000 pg/ml group and NT-proBNP＜1000 pg/ml group, n=54 in each group; based on LVEF, the patients were divided into 3 groups: HFpEF group, n=80, HFmrEF group, n=13 and HFrEF group, n=15. Detection rate for non-sustained atrial tachycardia (NSAT) was 81.7% by 48h Holter which was higher than 64.6% at 24h, P＜0.01; for non-sustained ventricular tachycardia (NSVT) was 38% at 72h which was higher than 25.9% at 24h, P＜0.01. For new-onset paroxysmal atrial fi brillation, only 1 patient was detected by 24h Holter and the additional 3 patients were detected by 72h. Group analysis indicated that the detection rate of NSVT was different by 72h and 24h Holter in NYHA III patients, P＜0.05; while it was similar in NYHA IV patients, P＞0.05.

Conclusion: Long term (72h/48h) Holter had the higher detection rate of arrhythmia in HF patients, 24 h monitoring was easier to fi nd NSVT in severer HF patients. In moderate to severe HF patients, the detection time may be prolonged if NSVT couldn’t be found by 24h Holter which was helpful for clinical treatment.

Heart failure; Arrhythmia; Electrocardiogram, Ambulatory

2016年湖南省省保健专项资金科研课题（B2016-03）

410000 长沙市，湖南省人民医院 老年病科

陶贞竹 住院医师 硕士研究生 主要从事心律失常研究 Email：862629992@qq.com 通讯作者：欧柏青 Email：oubaitsing@hotmail.com

R54

A

1000-3614（2017）11-1091-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.11.011

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:1091.)