肝硬化腹水从三焦论治辨析

吴秋霞

河南中医药大学第二附属医院，河南 郑州 450002



肝硬化腹水从三焦论治辨析

吴秋霞

河南中医药大学第二附属医院，河南 郑州 450002

臌胀是古代四大顽症之一，可与现代医学的肝硬化腹水相参。肝硬化腹水与三焦的生理功能及病理变化均有着密切的联系。临床上从通调三焦角度，纠正气、血、水相互搏结之患，治疗肝硬化腹水可取得良好疗效。

肝硬化腹水；三焦；气、血、水；辨证论治

臌胀是中医古籍所载“风、痨、臌、膈”四大顽证之一，其以腹部胀大如鼓、皮色苍黄甚则腹皮青筋暴露为主要特征，现代医学的肝硬化腹水与之相符合。臌胀的病因病机复杂，临床证候变化多端，表现为虚实夹杂、寒热交错、缠绵难愈。臌胀的病因，医家认为大致分为情志所伤、酒食不节、疫毒侵袭、劳欲过度、虫毒感染、黄疸、积聚及他病迁延不愈等。历代医家多认为本病的发生为肝、脾、肾三脏功能失调，气、血、水三者积聚而成臌胀，故多从肝、脾、肾论治。笔者认为臌胀是由多种因素所导致，非肝、脾、肾三脏所能概括。三焦作为中医的主要脏腑之一，有着完整、统一的生理、病理特点，其临床表现和病理过程与肝硬化腹水极其相似。肝硬化腹水与三焦病联系密切，古代医家在三焦病的诊治方面，积累了丰富的经验，这些经验对肝硬化腹水的治疗有重要的指导意义。臌胀的病机在于三焦决渎失司，气化无权，气、血、水的运行失常，导致气、血、水三者相互搏结，停聚于腹中。从三焦论治肝硬化腹水，是中医整体观念与辨证论治相结合的体现。

1 与三焦的关系

《难经·三十六难》云：“三焦者，原气之别使也，主通行六气，经历于五脏六腑。”《中藏经》有曰：“总领五脏六腑，营卫经络，内外左右上下之气也，三焦通则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者。”《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《难经本旨》认为三焦乃“水谷流行之关。”这些经典论述，阐明了三焦的生理功能：主持诸气，总司人体气机和气化；疏通水道，运行水液。《难经·三十一难》曰：“三焦者，水谷之道路。”《素问·六节藏象论》曰：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者……名曰器，能化糟粕，转味而出者也。”《灵枢·营卫生会》篇进一步指出：“人受气于谷，谷入于胃……三焦之所出，上焦出于胃上口，并咽以上贯膈而布胸中……中焦并胃口，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉乃化而为血，以奉养生身……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。”可见三焦亦具有传化饮食水谷、化生气血的作用[1]。

三焦是气机升降出入的通道，也是气化的场所。一身之气，通过三焦方能输布至五脏六腑，充沛于全身，故人体气化有赖于三焦通畅。三焦具有六腑共同的功能特点“以通为用”。若三焦闭塞不通，上下出入之通道壅塞，气机阻滞不行，则津液运行不利，停聚于腹中而成腹水。《金匮要略》曰：“血不利则为水”。瘀血阻于肝脾脉络，水道不通，致水气停聚，而成血臌。三焦为水液升降出入之通道，具有疏通水道、运行水液的功能。人体之水液代谢要正常地升降出入，须以三焦为道路，以气化为动力。如三焦水道通利，则水液代谢通畅；若三焦水道不利，则水液运行受阻，水液停聚于腹中，而成腹水。若三焦谷道失于调畅，则水谷精微运化输布失常，气血生化乏源，脏腑、经络、四肢、百骸失于濡养，肝脏失于滋养，肝血不足，无以既济肾阴，终成肝肾两虚。气虚无以推动，津液无以输布，则湿聚为水，气虚则血行不畅而凝滞，形成瘀血。

综上所述，三焦的生理功能、病理变化与肝硬化腹水的形成关系密切。三焦为水液、气机、水谷的通道，三焦功能正常，则气、血、水运行得宜，反之则气滞、血瘀、水停等病理机制形成，产生多种疾病。三焦是水液、水谷、气机的通道，是从三焦论治肝硬化腹水的理论基础。

2 从三焦论治的机理

肝硬化腹水的形成，不仅是肝、脾、肾三脏功能失调，其关键在于气、血、水相互搏结，三焦不利，气滞血瘀水停。气滞是先导，三焦的功能是主持诸气、通行水道。肺居上焦，主气司呼吸，为水之上源，具有通调水道、宣发和肃降功能，能调节水液的输布、运行和代谢。肺气郁闭或亏虚，通调失职，则水液停聚体内，既可致水肿，也可致水停腹中而成臌胀。脾居中焦，主运化水液，脾失健运，水液不能正常吸收、运输与布散，蓄积腹中则成臌胀。肝肾同居下焦，肝主疏泄，调畅气机，若疏泄失职，则气机升降出入失常，气滞不行，血行不利，水聚腹中而成臌胀。肾主水液，体内水液的分布及排泄均赖肾气的开阖，气化失常则开阖不利，水液停聚，蓄积腹中终成臌胀。

三焦具有主持诸气、通行水道之功，而臌胀的形成机理，多是气滞在先，血瘀在后，终成水聚。欲使三焦气机调达、水道通畅，应调气机、化血瘀，气行则血行，血行则水去，水去则臌胀自消。故治疗臌胀应以通利三焦为主。

气、血、水互结为患，而成肝硬化腹水，三者互为因果，病程日久正气益衰，臌胀益甚。《医门法律·胀病论》曰：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀”。腹水以气滞血瘀为本，水停为标。气滞为血瘀之先导，化瘀是行水之关键，行气又为化瘀之关键，二者相互影响。所谓：“大气一转，其气乃散。”行气要从上、中、下三焦同时着手。《医学传真·三焦》云：“三焦者，上中下少阳之气所主也。”三焦总司诸气之转输，转输利则气机和，上、中、下三焦气机得以宣畅，三焦水道通利，则津液得下，腹水自除。故治疗臌胀，应通利三焦，调畅三焦气机，气机通畅，决渎正常，水液才得以通畅。宣利上焦，调畅中焦，通利下焦为肝硬化腹水的重要治法。若上焦不宣，则湿不易行，中焦不畅，则湿不易化，下焦不利，则湿无出路。在通利三焦同时，应配合益气扶正，以巩固疗效。此外，营血运行正常是三焦水道通畅的重要条件，故应重视活血类药物的运用。临床上通过调理三焦，纠正气、血、水三者之互结，使人体气血调和、水湿消散，从而治疗肝硬化腹水。

3 从三焦论治在临床的运用

3.1 通调三焦水道，化湿利水 《素问》曰：“中满者，泻之于内”、“下之则胀已”。三焦水道通利则聚水得下，水下则臌胀自消。故通调三焦水道，输布运化水液，化湿利水，是治疗肝硬化腹水的重要手段之一。肝硬化腹水早期，正气尚足，可用十枣汤攻下逐水，荡涤三焦水湿，使水湿从二便分消。本方主治三焦水道受阻，腹胀喘满、二便不利之肝硬化腹水实证。使用时宜从小剂量开始，逐渐增加剂量，服药得快利后宜食糜粥保养脾胃。《金匮要略》所载之己椒苈黄丸，主治肺失通调，三焦决渎失职，水饮内停，郁而化热，膀胱气化失常而外溢，蓄积胃肠而成的臌胀，同样适用于肝硬化腹水实证。

3.2 通利三焦气道，行气活血 《普济方》云：“论曰三焦有水气者，气滞不通，决渎之官内壅也，……治宜导气而行之，气通则水自决矣。”故治疗臌胀，应通利三焦气道，调达三焦气机之升降，以利水湿消散，配合活血利水，则气行血畅，腹水自消。疏调气机的四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散、柴胡桂枝干姜汤等，活血化瘀的桂枝茯苓丸、桃红四物汤、血府逐瘀汤、鳖甲煎丸等均可加减运用。

3.3 培补三焦谷道，调补脾肾 《医宗必读》云：“初者病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者病势经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”肝硬化腹水晚期，病程迁延日久，以正气亏虚为主要病机特点，机体免疫功能减退，抵抗力下降，宜培补三焦谷道，以濡养气血生化之源，调补脾肾固根本。治以益气养阴扶正为主，祛邪为辅。可选用参苓白术散、八珍汤、桂附地黄丸、六味地黄丸等。

正如温病医家之心得，宣化三焦，则湿热之邪渐退，而药不灭毒毒自灭，药不扶正正自复。肝硬化腹水中医治疗，应着重从三焦辨证论治，在临床中恰当运用这一治法治疗肝硬化腹水，可收到良好疗效。

4 典型病例

王某，男性，52岁，农民，2016年1月20日就诊，主诉为腹大胀满、乏力，纳差1年余。查体巩膜黄染，面色黛黑，可见肝掌及蜘蛛痣，腹壁静脉曲张，腹部膨隆，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下触诊，移动性浊音阳性，双下肢轻度凹陷性水肿。胃镜:胃底及食管静脉曲张(中度)。B超示:肝硬化腹水，胆结石，盆腔腹水35mm。实验室检查:HBsAg、 HbeAb、HbcAg均阳性，TBIL 84.5mmol/L。西医诊断为肝硬化腹水；中医诊断为：臌胀，辨证为肝脾血瘀。患者曾在外院性保肝退黄利尿治疗(具体不详)，效果欠佳。就诊后停用其他西药，以徒都子补气丸加减治疗，将丸药改为汤剂，药量减半，治疗14d后，患者病情明显好转，腹胀明显消退，食欲增强，乏力明显改善。查体:腹部平坦，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，B超检查提示腹腔无腹水。实验室检查:TBIL降至351mmo1/L，随访1年未再复发。

徒都子补气丸是治疗三焦病的代表方剂，主治三焦久病，腹满为水，腹胀不消，小便不利。药物组成：海蛤壳60g，茯苓、白芍、防风、大黄(炒)、莪术、大腹皮、黄芪、三棱、桑白皮、鳖甲(醋炙)、郁李仁、赤芍各30g。方中海蛤壳为君药，可清肝利胆、化痰软坚散结，并有制酸和胃之功。因中晚期肝硬化患者均有不同程度的气滞血瘀痰凝，且临床表现为面色黛黑、肌肤甲错、赤缕红丝，日久血瘀成块，腹大坚满，故治疗当以化瘀软坚、活血理气为主，佐以赤芍、白芍、三棱、莪术、鳌甲行气活血，破瘀散结之力更佳，三棱、莪术配伍增强破瘀散结之功，与黄芪等配伍尚有健脾养胃，不伤正气之功[2]。鳖甲具有养阴清热之效，是临床治疗肝脾肿大常用药物。现代药理研究表明，上述诸药能够明显改善肝脏微循环，增强纤维组织的供血供氧，抑制胶原生成，且有抗氧化作用[3]。该方利水消肿，上、中、下焦同治，使三焦气机通畅，水液生化有源，桑白皮、葶苈子均入肺经，泻肺气，利水消肿，功在上焦;大腹皮、郁李仁、茯苓入脾胃经，共奏理气宽中、健脾化湿、利水消肿之功;汉防己入肾经，可利尿消肿。该方理气活血破瘀以治本，通调三焦、利水消肿以治标，扶正祛邪、标本兼治以达良效。肝硬化腹水病位在肝，而病机为三焦功能紊乱，借鉴古代医家三焦病辨治的方法，对于指导现代临床治疗肝硬化腹水有重要意义。

[1]吴雄志，陈丹.三焦谷道论[J].陕西中医杂志,2002,23(1):92.

[2]刘士敬.浅论补脾方药研究的深化[J].北京中医,1995,4(2):121.

[3]吴嘉庚.中药抗纤方治疗肝炎肝硬变的临床观察[J].中国中西医结合杂志,1993,13(6):356.

吴秋霞(1976-)，女，汉族，博士，主治医师，研究方向为中西医结合治疗消化系统疾病。E-mail：wqx0507@163.com

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2017-05-12 编辑：穆丽华)