基于温病视角的感染性心内膜炎论治

伏丽丽

山东中医药大学，山东 济南 250000



医话医案

基于温病视角的感染性心内膜炎论治

伏丽丽

山东中医药大学，山东 济南 250000

抗生素治疗感染性心内膜炎，易产生临床耐药或不良反应，可在应用抗生素基础上，联合中医温病卫气营血理论论治。该病属热入营血证，初期当予清营汤加减以清热解毒，后期当以有形之品滋养阴血，如此则效如桴鼓。

感染性心内膜炎；发热；温病；清营汤

感染性心内膜炎(Infective Endocarditis,IE)指病原微生物经血行途径侵袭心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜而导致的炎症性疾病，常伴赘生物形成[1]。其药物治疗原则为杀菌、早期、大量、长效，根据血培养结果给予4～6周足量抗生素治疗[2]。临床研究证实，运用抗生素治疗该病，易产生耐药性或副作用[3]。笔者跟随导师陆峰副教授学习，从温病论治反复发热的感染性心内膜患者1例，效果显著，现总结如下，以飨同道。

1 病案实录

张某，男，72岁，因“反复发热2月余”于2016年11月收入院。患者2016年2月于阜外医院就诊，在全麻低温体外循环下行主动脉瓣、二尖瓣生物瓣置换术，升主动脉部分切除伴人工血管置换术+冠状动张旁路移植术，术后恢复良好。2016年9月出现反复低热，于山东齐鲁医院就诊，结合血培养及超声心动图等诊断为：感染性心内膜炎。予左氧氟沙星规律治疗6周后发热症状好转后出院。2016年11月反复出现低热，伴乏力，为进一步系统治疗收入我院。现症见：反复低热，乏力，精神不振，胸闷，纳可，眠差，二便调。查体：T:37.2℃，P:78次/min,R：18次/min，BP:146/62mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神清，精神差，面色黄，全身淋巴结未及肿大。双肺未闻及干湿性啰音。未见异常心尖搏动，心率78次/min，律齐，二尖瓣听诊区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音，向左腋侧传导，主动脉第二听诊区可闻及3/6级舒张期哈气样杂音。辅助检查：白细胞9.93×109/L；血小板计数：110×109/L；B型脑钠肽前体851.98pg/mL；蛋白0.42g/L。血培养及药敏结果示：粪肠球菌(D群)；万古霉素MIC=1,敏感；高水平庆大霉素：协同耐药；氨苄西林，MIC≤2敏感；青霉素G，MIC=4,敏感。超声心动图示：符合主动脉瓣二尖瓣置换术后超声改变，室间隔增厚，双房扩大，三尖瓣反流(轻度)，可疑二尖瓣赘生物。诊断为：感染性心内膜炎。

患者之前已行6周左氧氟沙星抗感染治疗，后期出现低热，考虑出现临床耐药。依据血培养结果改用万古霉素(生产厂家：VIANEX S.A.(PLANT C),希腊；批号：C611944)1g，间隔12h使用1次，抗感染治疗，至第7～10d出现最高温度38.2℃，考虑万古霉素临床耐药，遂停用万古霉素,静脉注射利奈唑胺(生产厂家：Fresenius Kabi Norge AS,挪威；批号：16105U09)600mg,间隔12h使用1次，然而用药16d后出现快速明显的血小板减少(在每周两次的监测周期内由8万降至3.6万)，考虑为利奈唑胺的不良反应。遂停用利奈唑胺,改用替考拉宁(生产厂家：浙江医药股份有限公司新昌制药厂；批号：113161111)，并给予血小板、免疫球蛋白等进行预防性治疗。因长期大量应用抗生素，临床耐药或不良反应显著，疗效欠佳。为提高疗效，陆教授以温病理论为指导，给予抗生素联合中药治疗。

2 从温病论治

患者现症见：反复低热、乏力、烦躁、心悸、胸闷、少寐、舌绛而干、脉细数。陆教授四诊合参辨为温病热入营血证，治疗以清营解毒、透热养阴为原则。予以清营汤加减治疗，药用：水牛角15g，生地黄12g，玄参12g，金银花9g，连翘9g，淡竹叶30g，黄连9g，黄芩9g，赤芍15g，丹皮15g，知母9g，甘草9g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。服药2周后疗效明显，症见：体温36.3～36.8℃，心悸、胸闷消失，乏力，精神不振，未见抗生素异常反应，舌红润，苔薄白，脉细弱。辨证为热毒久滞，耗气伤阴。因患者久病，草木滋阴养血力弱，遂予以龟板鳖甲等血肉有情之品、清热滋阴、育阴潜阳，方选阿胶鸡子黄汤加减，药用：阿胶30g，鳖甲6g，龟甲胶9g，鸡子黄2枚，白芍30g，茯神12g，熟地15g，桂枝15g，山萸肉15g，五味子12g，干姜6g，黄芪15g，黄柏15g，知母5g，炙甘草9g。7剂水煎服，日1剂，早晚分服。用药后，体温降至36.3℃～36.5℃，诸症均消。经6周系统治疗后，复查尿常规、血常规、ESR等均正常,停药1、2、6周血培养均为阴性。

3 讨论

中医学无感染性心内膜炎的病名，根据其临床症状可归属于“心瘅”等范畴[4]。《方技略》云:“五脏六府瘅十二病方”，其五脏瘅中当有心瘅。《外台秘要》卷四云：“心瘅，烦心，心中热。”

温病是感受温邪引起的、以发热为主症，多具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类疾病[5]。温病经典辨证理论即卫气营血辨证[6]。温病初起，首先犯肺，邪郁卫表，肺卫失和，病变部位以表为主。如邪盛正虚，温邪由卫及气，正邪相争，热炽津伤，则发热，不恶寒，口渴，苔黄。如正不胜邪，温邪由气分进一步深入营分，邪热壅盛，耗伤营阴，则身热夜甚。营气通于心，营分受热，扰及心神则心烦，严重者热邪闭阻心包，可出现神昏谵语。营分受热，窜于肌肤血络，则斑疹隐隐。若邪热由营分入于血分，血分热毒炽盛，耗伤血络，经血离经沸腾，迫血妄行，则出现斑疹透发、咳血、吐血、尿血等，血热内盛，日久耗气伤阴，阴损又可及阳。故若诊治不当，则后期患者恢复欠佳。此患者久病伤正，加上行主动脉瓣、二尖瓣置换术耗伤正气，心气衰微，机不能健致阴袭阳位。复感温热毒邪，内舍于心，损伤心之肌肉、内膜。陆教授经过辨证，分析温病卫气营血传变规律，认为感染性心内膜炎主要集中于营分，遂应用清营汤加减施治。

清营汤是温病学中治疗营分证的经典方，吴鞠通曾于《温病条辨》[7]中云：“十五、太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也，清营汤去黄连主之。”又有“三十、脉虚，夜寐不安，烦渴，舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开，暑入手厥阴也，手厥阴暑温，清营汤主之。”可见清营汤主治病症“热在营中”、“邪在血分”、“烦渴，舌赤”、“舌黄燥，肉色绛”等[8]。此患者久病体虚，复感热毒病邪内传营血，耗伤营阴。邪热伏于阴分，入夜阳气归于营，与热相合，故患者身热夜甚；营气通于心，邪热扰心，故患者神烦少寐，同时热邪伏于阴分，蒸腾营阴。此阶段属于卫气营血中的营分阶段，同时兼见气分证表现。治疗当清热解毒，透热养阴。其组方原则是根据《素问·至真要大论》中“热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦”而确定的“咸寒苦甘法”。其中水牛角为君药，清解营分热毒，凉血散瘀。生地凉血滋阴，玄参降火解毒，滋阴凉血。二药共为臣药，既助君药清营凉血解毒，又可滋阴生津，有祛邪扶正之功。金银花、连翘清热解毒，又可透热转气，“在卫,汗之可也,到气才可清气,入营尤可透热转气……”，使初入营分热毒犹可从气分而解。淡竹叶清心除烦，黄芩、黄连清心解毒，赤芍、丹皮清热凉血散瘀，预防瘀血形成。叶天士云: “营分受热则血液受劫”,指出营分证和血分证同样存在着“热瘀交结”的病理。同时清热药易伤及阴液，故用知母清热滋阴，甘草调和诸药。同时后期当以血肉有情之品滋养阴血，故用阿胶鸡子黄汤加减。

以温病理论为指导，运用中药联合抗生素治疗感染性心内膜炎疗效确切，尤其对单用抗生素治疗易产生临床耐药或副作用的患者具有较好的临床参考价值。

[1]复旦大学上海医学院《实用内科学》编委会 . 实用内科学[M].北京:人民卫生出版社, 2013:1827-1832.

[2]龚辉.2015 欧洲心脏病学会感染性心内膜炎管理指南解读[J].医药专论,2016，37(5):300-303.

[3]邹存丽.滥用抗生素容易导致耐药性[J].中国实用医药，2012，7(19):182-183.

[4]国家技术监督局．中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病部分[M]． 1997:8．

[5]马健，杨宇，王秀莲，等.温病学[M].北京：人民出版社，2014：31-33.

[6]及孟.感染性心内膜炎的中医辨证治疗初探[J].中国中医基础医学杂志，2010,16(9):785-786.

[7]吴瑭.温病条辨[M].北京：人民卫生出版社，2006:13.

[8]马小丽,宋乃光.对温病名方清营汤的认识[J].中国中医药信息杂志, 2009,16(3):88.

伏丽丽，女，硕士研究生在读，研究方向为中医内科学心病。E-mail：2295332382@qq.com

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2017-05-09 编辑：穆丽华)