肺栓塞3例分析

耿 瑜

作者单位：大连市旅顺口区人民医院 116041

肺栓塞3例分析

耿 瑜

作者单位：大连市旅顺口区人民医院 116041

大面积肺栓塞 预防

肺栓塞是呼吸系统和心血管系统的急重症之一，是严重危害人类健康的一种疾病，其临床表现缺乏特异性，不是临床常见病，加之诊断设施要求条件高，往往易误诊、漏诊。近年来，肺栓塞发病呈逐年增高的趋势，且是一潜在致死性疾病，需要引起临床医生重视，及时诊断，及早治疗。现就近1年以来我院收治并随访的3例肺栓塞患者报告如下。

1.病例资料

例1，男性，28岁，因刺激性干咳半月余入院。患者自诉半月前无明显诱因出现刺激性干咳，未在意，症状持续无缓解，来我院就诊。患者既往健康，无疾病史。吸烟史10年。门诊查体：口唇轻度紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率122次/分，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。未触及肝脾，双下肢无浮肿。胸部DR示疑左肺中野炎症，心电图示窦性心动过速。建议患者进一步检查，患者不同意，自行离院。离院3小时后患者出现呼吸困难，急诊入院。入院查体:体温36.5℃，心率148次/分，呼吸40次/分，血压36/98mmHg,神志清楚，呼吸急促，查体合作，颜面口唇及四肢末梢紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界不大，心率148次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。急查动脉血气分析：pH7.35，氧分压33.0mmHg，二氧化碳分压40.3mmHg，实际碳酸氢根21.90mmol/L，D二聚体8.61mg/L(正常0～0.55)，纤维蛋白原4.52g/L，血肌钙蛋白T260.70pg/ml(正常0～14)。血细胞分析：白细胞:25.07×109/L,红细胞6.05×109/L,血红蛋白192g/L,中性粒细胞百分比93.41%，血糖15.39mmol/L，血肌酐132.0mmol/L，血尿酸627.0μmol/L血乳酸脱氢酶332.0U/L。患者病情重，行呼吸机治疗不耐受，家属要求转上级医院，经肺CTPA检查确诊肺大面积肺栓塞，有下肢深静脉血栓形成，检查后未来得及救治，患者死亡。

例2，男性，51岁，因呼吸困难、左胸痛17天，发热6天,加重伴发作性意识不清10小时入院。患者入院前曾于外院行肺CT检查示左肺炎症，行抗炎治疗，症状无明显缓解，呼吸困难进行性加重，反复一过性意识障碍2次，急诊来我院。患者既往健康，无疾病史，吸烟史32年，平均每日40支。入院查体:体温36.7℃，心率106次/分，呼吸24次/分，血压110/70mmHg,神志清楚，精神紧张，呼吸略促，口唇紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，左下肺闻及少许湿啰音。心率102次/分，律齐，P2亢进，胸骨左缘4～5肋间区闻及柔和吹风样杂音。双下肢不肿。心电图示窦性心动过速，可见S1Q111T111,V1-4导联T波倒置。肺CT左肺可见楔形病灶，肺动脉略增粗，少量胸腔积液及心包积液。动脉血气分析：PH7.51，氧分压54.0mmHg，二氧化碳分压27.0mmHg，实际碳酸氢根21.40mmol/L，D二聚体14.19mg/L(正常0～0.55)纤维蛋白原4.58g/L，血肌钙蛋白T:81.61Pg/ml血细胞分析：白细胞13.28×109/L,红细胞4.19×109/L,血红蛋白135g/L，中性粒细胞百分比84.34%，血糖8.61mmol/L，血乳酸脱氢酶259.0U/L。急行肺动脉CTA示双侧肺动脉主干，右肺上叶尖后前段动脉，中叶内外侧段、下叶背段、前、外、后基底段动脉及左肺上叶动脉主干及分支近端、下叶背段、内前、外、后基底段动脉栓塞，右侧腘静脉及其近端静脉栓塞，心脏彩超示右心增大，三尖瓣中重度关闭不全，轻度肺动脉高压。经积极溶栓、抗凝等治疗，患者病情好转，康复出院。

例3，男性，57岁，因活动后胸闷、气短12天入院。既往健康，无疾病史，吸烟史35年。查体：神志清，口唇略紫绀，肺部未闻及干湿性啰音，心率106次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢无浮肿。行心电图检查示有心肌缺血改变，给予改善心肌供血治疗，患者不配合进一步检查，于院外行疏通血管治疗，症状无好转，病情进行性加重，出现呼吸困难，转入上级医院。经肺动脉CTA检查确诊大面积肺栓塞，考虑髂静脉血栓形成，患者病情加重，出现休克、昏迷，严重肝损害，经积极溶栓、取栓，放置腔静脉滤器、抗凝等治疗，患者最终康复出院。

2.讨论

肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。我们临床常见的是肺血栓栓塞。肺血栓栓塞症(PTE)是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。以上3例患者为近1年以来见到的大面积肺栓塞患者，他们均无基础疾病史，无肥胖，无外伤、骨折史，病程2周左右就诊，初诊时都是步行来院，体现不出急性肺栓塞的急、重，首发症状无典型胸痛、咯血、呼吸困难三联征，均无下肢浮肿，与典型肺栓塞体征不符，而且发病年龄60岁以下，最小的28岁，往往不易引起重视，极易漏诊误诊。此3例患者有共同的特点：生活不规律，熬夜，久坐，吸烟史。生活不规律、熬夜使人体各种激素分泌量增多，尤其是肾上腺素、去甲肾上腺素的增高，引起血管收缩，血液黏稠度增高；久坐会造成血流缓慢、静脉血流瘀滞；吸烟会造成血管收缩或痉挛， 血流阻力增大，导致血管壁损伤，使血小板释放和聚集，血液黏度增加，这些因素造成下肢深静脉血栓形成，进一步导致肺栓塞。过去往往认为肺栓塞常见人群为老年人，有基础疾病：如下肢静脉曲张、恶性肿瘤、糖尿病、骨折、外伤、手术、肥胖、妊娠、口服避孕药以及卧床等情况，忽视了健康的中青年人群发病。在临床工作中，需要临床医生提高警惕，肺栓塞缺乏典型临床症状，往往易误诊为肺炎、支气管炎、支气管哮喘、胸膜炎、冠心病、心力衰竭或神经官能症等疾病，需要临床医生仔细询问病史，发现有无肺栓塞的易患因素，认真查体，及时完善检查，及早作出诊断，以便及早治疗，提高治愈率，减少死亡率，维护人民群众的身体健康。

1 郑贯中,张桂霞,徐立,等.肺栓塞误诊251例分析[J].中国误诊学杂志,2002,2(4)：599-600.

2 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组，中国医师协会心血管内科医师分会.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识[J].中华内科杂志，2010,49:74-81.

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.01.047

2016-12-20