游离第二趾甲瓣修饰性再造手指15例

王鹏 张龙春 马亮

游离第二趾甲瓣修饰性再造手指15例

王鹏 张龙春 马亮

手指末节部分缺损；游离趾甲瓣；修饰性再造；显微外科；趾底动脉

手指末节软组织及甲床缺损严重影响患者手部功能及手部美观。随着医疗进步和人们生活水平的提高，手指末节部分缺损的修复，不但需要保留手指长度、尽可能地恢复手指功能，还需要尽量恢复手指的美观。传统的V-Y皮瓣、邻指皮瓣、鱼际皮瓣、腹部皮瓣等术式可以达到修复创面的目的，但修复后手部的外观、感觉功能及运动功能相对较差，经典的游离第一趾趾甲瓣移植对供区影响较大。指、趾末节组织相似，游离足趾甲瓣修复手指缺损是显微外科常用术式[1]。游离第二趾甲瓣修饰性再造末节手指部分缺损操作精细[2-3]，对供区影响小。笔者采取该术式治疗患者15例，其中9例伴有远节指骨部分缺损，临床效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2013年1月—2016年1月本科收治手指末节软组织及甲床缺损患者15例，男7例，女8例；年龄18～45岁，平均28岁。其中示指5例，中指7例，环指3例。均为末节缺损伴甲床缺损，缺损面积0.8cm×0.5cm～1.8cm×1.2cm，其中9例伴有远节指骨缺损。均采取亚急诊手术修复。

1.2 手术方法采用全麻或硬膜外麻醉加臂丛麻醉。清创，解剖出一侧指固有动脉、两条指背静脉、一条掌侧静脉、一侧指固有神经备用；根据手指缺损创面大小、形状及组织组成设计第二趾趾甲皮瓣。在气囊止血带下切取趾甲皮瓣，于趾蹼、第二趾胫侧偏跖侧切开，分离显露趾底动脉、趾底神经及趾底跖侧静脉，保护趾屈肌腱鞘外周组织不受损伤，趾背作切口分离1～2支趾背静脉，钝性剥离甲床（骨缺损患者用来复锯截骨），向近端游离所需血管蒂长度，不超过第一、二趾动脉分叉，观察皮血运断蒂。切取第一趾腓侧顺行岛状皮瓣覆盖第二趾供区创面。趾甲瓣移植于手指创面，带部分趾骨的纵穿克氏针将指骨固定于手部,采用吻合趾-指动脉、1～2根趾-指背静脉及趾-指掌侧静脉的方式重建血液循环并吻合趾-指固有神经。检查蒂部宽松、无扭转卡压；无张力缝合。术后卧床7天，予抗生素防感染，补液，应用罂粟碱防痉挛，低分子肝素防止血栓形成。

2 结果

15例均愈合良好。术后随访1～12个月，15例第二趾（甲）皮瓣均成活，再造指体外形、指甲生长良好，功能好，触觉、痛觉、温觉良好。皮瓣两点分辨觉为4～8mm。外形美观，功能无明显影响。足部供区切口疤痕隐蔽，行走时无疼痛，无供区疤痕破溃，功能无明显影响。

3 典型病例

患者男，22岁。左中指冲床压伤致指尖离断1h入院。左中指甲根水平离断，离体指体挫伤重。急诊行断指再植术，术后指体桡侧部分存活，大部分坏死。于臂丛神经联合持续硬膜外麻醉下行游离右足第2趾末节趾甲瓣携带部分趾骨再造左中指，右足第一趾腓侧顺行岛状皮瓣修复第二趾供区，第一趾直接缝合。术后再造左中指指体成活良好，足趾供区伤口Ⅰ期愈合。术后获随访，随访时间6个月，再造中指血供良好，外形恢复满意，指腹两点辨别觉5mm，左中指远侧指间关节主动活动度0～50°。按中华医学会手外科学会拇、手指再造功能评定试用标准评定为优。再造中指末节指骨6周愈合。供区行走正常，足可负重行走、跑、跳活动，局部无溃疡形成（图1，封三）。

4 讨论

手指末节指端伴甲床缺损以往常用的修复术式有任意皮瓣、岛状皮瓣、残端修整等。任意皮瓣可选择腹部皮瓣、鱼际带蒂皮瓣、邻指皮瓣、V-Y推进等。岛状皮瓣有指动脉逆行岛状皮瓣、指背筋膜蒂皮瓣；虽然任意皮瓣成活风险小，但修复后的皮瓣外形欠佳，感觉恢复差；岛状皮瓣供区需要植皮，植皮色素沉着和切口处疤痕影响手指美观，既无法恢复指甲的缺损，也无指腹侧的指纹，影响持捏功能。传统的游离第一趾趾甲瓣后供区远节趾骨外露，植皮难以存活，即使存活后皮肤质地欠佳，不耐磨；而相对于第三趾再造手指[4]，本术式修复后外形更加逼真，第三趾趾腹膨大呈球茎状，第二趾皮瓣修复创面后指体粗细更加均匀、线条更为流畅。

趾与指的组织结构和皮肤质地相同，采用第二足趾趾甲瓣移植修饰性再造不仅修复手指长度，恢复了指体的功能，而且指甲接近正常，指腹饱满，接近正常指体，克服了传统修复术后功能外形欠满意的不足；趾-指动脉吻合，不受供区血管变异的影响，术中剥离范围小，对供区损伤小，不影响负重行走；足部供区切口疤痕隐蔽。当修复较小缺损创面时直接采用第一趾腓侧倒状皮瓣修复第二趾创面、第一趾直接缝合，在修复受区创面的同时兼顾了供区创面的修复。缺点是手术难度较大，术者需具备娴熟显微外科技术，当受区缺损创面较大时会造成第二趾部分短缩。

手术注意事项：（1）术前要根据手指缺损的范围、组织量进行设计,对比测量健侧手指,来确定患指缺损的长度、指甲的大小，根据X线片测量指骨缺损的程度，做到精准显微外科、精准修复[5]。（2）熟练的微血管吻合技术及显微解剖切取技巧是手术成功的关键。趾背及趾腹静脉纤细，切取时注意保护，避免损伤，必要时可在显微镜下分离切取。甲床与趾骨分离时避免损伤甲床，以免影响受区指甲外形；趾-指腹侧动静脉吻合口跨开远指横纹，避免静脉受压迫，引起静脉危象，也可术中予克氏针远指间关节伸直位固定。携带部分趾骨时骨折对位良好后克氏针内固定。

综上所述，游离第二趾甲瓣修饰性再造手指部分缺损是一种较理想的术式，再造手指外形美观，接近正常，足部供区疤痕隐蔽，皮肤耐磨，功能影响小，在单指末节部分缺损创面的修复中效果满意。

［1］程国良.不同形式的足趾组织移植再造与修复［J］.实用手外科杂志，2006，20（4）：195-197.

［2］王洪财，谭轩昂，丁德伟，等.第2足趾、趾-指移植—修饰性拇、手指再造［J］.现代医院，2016，16（3）：350-353.

［3］王波，杨良军，杨魏，等.游离第2趾胫侧（甲）皮瓣修饰性再造手指末节指腹（伴甲床）缺损［J］.中国骨与关节损伤杂志，2016，31（3）：323-324.

［4］郭淑女，谢卫勇，张坤尧，等.第三趾甲瓣修饰性再造手指指尖缺损［J］.中国医疗美容，2016，6（10）：18-20.

［5］姚建民.四肢精准显微外科：认知艺术化和技术人文化［A］.浙江省医学会显微外科分会、浙江省医学会手外科分会.2015年浙江省显微外科学会年会暨浙江省手外科学术年会论文汇编[C]，2015：1.

（收稿：2016-10-12修回：2017-02-28）

杭州整形医院手外科（杭州310014）

王鹏，E-mail：wp2335@yeah.net；Tel：15958002060