非典型小腿骨筋膜室综合征漏诊1例

余涌杰 胡胜平 石仕元 费骏 赖震

非典型小腿骨筋膜室综合征漏诊1例

余涌杰 胡胜平 石仕元 费骏 赖震

骨筋膜室综合征；诊断；漏诊

骨筋膜室综合征（osteofascial compartment syndrome，OCS）是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。最多见于前臂掌侧和小腿。典型骨筋膜室综合征不容易被临床医生所忽略，但非典型骨筋膜室综合征因其症状不典型，容易漏诊，延误治疗。现报告非典型小腿骨筋膜室综合征漏诊1例。

1 病例介绍

患者，男性，41岁，因“外伤致右小腿肿痛、活动受限2h”入院，入院诊断：右胫骨下段、腓骨上段骨折。入院查体：右小腿肿胀、畸形，右踝屈伸活动无受限，右足背感觉正常。X线示：右胫骨中下段螺旋形骨折、腓骨上段骨折。术前肾功能检查：尿素氮2.33mg/L，肌酐60.2μmol/L。入院后完善相关检查，于伤后4h在硬膜外麻醉下行“右胫骨骨折切开复位内固定术”，内固定采用胫骨下段外侧锁定钢板，手术时间1h，术中出血约50mL，I期关闭切口，分别缝合肌间隔、深筋膜；放置负压引流管，术后48h引出血性液体约30mL，予拔除引流管；术后予电子麻醉泵镇痛；甘露醇125mL静脉滴注，12h 1次；非甾体抗炎药镇痛及常规抗感染治疗。

术后24h患者诉右足背感觉减退，右足背伸肌力4级，右拇指背伸肌力4级，右小腿疼痛视觉模型评分（VAS）5分，右小腿肿胀轻微，皮肤张力轻度升高。术后48h，患者诉足背麻木同前，右足背伸肌力3级，右拇背伸肌力3级，足背动脉搏动较对侧略减弱，VAS评分4分。术后72h，患者足背伸、拇背伸肌力继续下降至2级，右足背感觉减退，较前无进展。术后3天肾功能检查：尿素氮2.91mg/L，肌酐65.3μmol/L。右下肢肌电图检查提示：右腓总神经传导延长。予甘露醇消肿、银杏达莫活血对症治疗后患者感患肢疼痛缓解，术后12周，患者右足背感觉无明显恢复，右足背伸肌力3级，拇背伸肌力2级。予切开探查提示：右胫前、踇长伸肌广泛性坏死。诊断：骨筋膜室综合征。

2 讨论

骨筋膜室综合征是指骨和筋膜封闭的区域内，由于不同原因所致压力升高，使组织的微循环灌注不良，形成缺血、水肿、坏死的恶性循环，导致以肌肉和神经急性缺血为特征的一种疾病，胫骨骨干骨折骨筋膜室综合征的发生率达2.7%～15.6%。研究表明，外周神经缺血30min出现传导异常，缺血12～24h出现不可逆功能丧失，肌肉组织缺血2h出现功能障碍，4h肌细胞结构破坏，12h出现缺血性痉挛[1]。因此，早期诊断与处理是治疗成功的关键，一旦确诊应立即行切开减压[2-3]。骨筋膜室综合征严重患者可出现高钾血症，肌红蛋白尿，血肌酐、尿素氮升高。

该例骨折类型为A型单纯型胫骨骨折，扭转暴力后出现螺旋形骨折，外伤暴力较小，因此临床症状不典型，术后早期疼痛不剧烈，考虑与术后镇痛泵使用后患者疼痛减轻相关。同时患者因存在腓骨上段骨折，对术后早期小腿及足背感觉障碍的判断产生干扰，因此对于胫骨骨折合并有腓骨小头周骨折患者，术后早期如发生足背感觉障碍者，特别是术前感觉正常患者，需高度怀疑存在骨筋膜室综合征可能。

本例骨筋膜室综合征发生在前鞘，而手术操作及内固定均在前鞘内进行，虽然术中关闭切口对肌肉筋膜出血进行了较为彻底的止血，且放置负压引流管，但我们对前鞘肌筋膜进行了较为严密的缝合，我们认为这与术后前鞘内压力升高有一定的相关性，因此，胫腓骨骨折缝合前需注意对软组织及皮肤张力进行判断，深筋膜缝合控制合理张度，必要时切口二期缝合。

总之，骨筋膜室综合征作为胫腓骨骨折一种常见的并发症，对于典型病例不容易漏诊，但对于部分不典型病例，特别是对伴有腓骨上段骨折病例，如术后发生腓浅神经支配区感觉障碍者，需高度怀疑OCS可能。同时术中操作尽可能做到对软组织的保护，以防对胫前肌肉进一步损伤，术中关闭切口前做好止血，对前鞘筋膜做到有限度的低张力缝合。如术后发生足背麻木，足、拇背伸活动障碍者，必要时需停用镇痛泵及其它止痛治疗，排除相关镇痛药物干扰对疼痛程度的判断。

［1］谢红波，彭子来，刘旭邦，等.早期诊断和治疗塌方所致骨筋膜室综合征20例［J］.中国骨伤，2012，25（1）：80-81.

［2］麦汉溪，段贤斌，肖德明，等.小腿骨筋膜综合征的诊断与延误分析［J］.中华创伤外科杂志，2005，21（8）：578-581.

［3］张开伟，段宏，梁凯路，等.延迟治疗的急性大腿骨筋膜室综合征保守治疗的评估［J］.实用医学杂志，2012，28（7）：1153-1154.

（收稿：2016-12-24修回：2017-02-19）

浙江省中西医结合医院骨科（杭州310003）

胡胜平，Tel：15868482608；E-mail：hsp1121@163.com