小切口克氏针内固定治疗跟骨骨折疗效观察

林立国 王家辉 周细作

小切口克氏针内固定治疗跟骨骨折疗效观察

林立国 王家辉 周细作

跟骨骨折；小切口；克氏针；内固定

跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%。多由高处跌下足部着地，跟骨遭垂直撞击所致。跟骨骨折大部分为关节内骨折，其中波及距下关节的跟骨骨折最为常见，治疗不当常会发生术后感染。我科采用跟骨外侧小切口克氏针治疗波及距下关节的跟骨骨折60例，疗效满意，并发症少，简单易行，现报道如下。

1 临床资料

2013年6月—2016年6月本科收治波及距下关节的跟骨骨折60例，骨折按Sanders分型[1]：Ⅱ型22例，Ⅲ型28例，Ⅳ型10例。男35例，女25例，年龄20～40岁15例，～55岁20例，＞55岁25例。受伤原因：均为高处坠落等直接暴力伤。术前检查：常规行跟骨侧轴位X线拍片及CT断层扫描加三维重建显示跟骨骨折后累及距下关节面。

2 治疗方法

2.1 手术方法采用跟骨外侧入路，即距外踝尖下1cm，平行足纵轴，足跗骨窦处作3～5cm小切口，仔细分离腓肠神经，并分开保护，自骨膜下剥离，完整游离腓骨长短肌腱鞘向下牵开腱鞘，可见跟骨外侧骨板，保持踝关节内翻，掀开外侧骨板，即可显露距下关节面，将塌陷的关节面用骨膜剥离器翘起复位，恢复跟骨高度，用2～3枚直径为2.0mm的克氏针于足底进针作支撑固定，复位后关节面。用1～2枚直径为1.5mm的克氏针平行关节面下固定。克氏针尾端埋于皮肤下。C臂机下见跟骨Bohler角、Gissane角、高度、宽度已恢复。跟骨关节面及形态复位均满意，逐层关闭切口，敷料包扎。

2.2 术后治疗术后患者卧床休息，用布朗架或下肢软垫抬高患肢，6h后可指导患者足趾活动，予以活血化瘀、退肿止痛等对症治疗。常规不用抗生素。术后1天可行直腿抬高练习、股四头肌锻炼、膝关节屈伸等练习。2周后可行踝关节背伸运动。4周踝关节可行不负重活动，6～8周拔除部分克氏针后视X线作扶拐下地活动，12周后拔出内固定克氏针，恢复正常活动。

2.3 观察指标采用Maryland[2]足部功能评分：按疼痛和功能两部分，评估手术效果。

3 治疗结果

3.1 疗效标准Maryland[2]足部功能评分：优：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：≤50分。

3.2 两组手术效果比较60例术后随访6～12个月，均无切口感染发生，均于术后12周内骨性愈合，恢复下肢负重功能，踝关节功能活动正常。Maryland足部功能评分：优45例，良10例，可3例，差2例。优良率91.7%。骨折分型与足部功能见表1。手术前后X线、CT改变见图1～6（封三）。

表160 例跟骨骨折患者Maryland足部功能评定（例）

4 讨论

跟骨关节内骨折的治疗取决于距下关节的解剖复位，恢复距下关节正常位置，纠正跟骨体变宽及缩短，是治疗跟骨骨折的共同目标[3]。跟距关节关系复位后，Bohler角、Gissane角随之纠正。而跟骨体的宽度、短缩通过跟骨撑开器复位结合闭合复位得以纠正。

切口位置的选择，位于外踝尖前下方约2cm凹陷处，从胫前肌腱和腓骨长短肌腱之间进入。这种入路不但可以避开重要的血管、神经，又可以显露关节面，比较安全。L形切口虽能清晰地显露跟骨骨折端，有利于骨折的评估复位，但是跟骨外侧皮肤血供差，切口长且有拐角，术中有对软组织长时间牵拉，容易造成术后皮肤坏死。与传统跟骨外侧“L”形切口相比，避免了局部软组织广泛剥离，以及血管、神经的损伤，减少术后切口皮肤坏死率、感染率[4]。术前皮肤组织条件差、高龄患者，应选用小切口。即使后期发生跟距创伤性关节炎，也可以采取同一切口行距下关节融合术[5]。

在内固定选择方面，钢板内固定容易发生局部皮肤坏死、感染、钢板外露，甚至骨髓炎发生。克氏针固定损伤小，固定物少，皮肤坏死率、感染率低，并且从不同的角度钻入，固定较为稳定，可以达到有效的固定效果，是一种较好的固定方式。钢板内固定常会出现与距下关节面撞击，引起疼痛，而克氏针不会产生与跟距关节面撞击，减少距下关节炎发生的概率。对于克氏针的固定部位，根据跟骨的解剖结构，跟骨骨小梁按承受压力和张力方向排列为固定的两组，即压力骨小梁和张力骨小梁，它们之间形成一骨质疏松区域称为跟骨中央三角，跟骨骨折后关节面外侧移位的部分常被挤压入该区，压力骨小梁也改变。跟骨中央三角消失，失去了稳定的支撑解剖结构[6]。根据该解剖特点，克氏针固定随着压力塌陷的骨块，恢复跟骨中央三角外形。皮肤组织条件差、高龄患者，选用克氏针内固定更安全。

综上所述，小切口克氏针内固定治疗跟骨骨折，操作简便，手术时间短，创伤小，复位良好，治疗费用低，术后并发症少，临床疗效满意[7]。

［1］Sanders R，Fortin P，DiPasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，290（290）：87-95.

［2］张世民，李海丰，黄轶刚，等.骨折分类与功能评定［M］.北京：人民军医出版社，280：348-350.

［3］颜洪亮，练伟东，陈浩明，等.改良小切口克氏针有限内固定治疗波及距下关节的跟骨骨折［J］.山西医科大学学报，2014，45（5）：418-420.

［4］温建强，李逸群，陈国涛，等.小切口结合手法整复克氏针内固定治疗Sanders IV型跟骨骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2014，16（3）：271-273.

［5］葛晨，徐向阳，王亚悻，等.三种不同手术方式治疗跟骨骨折的疗效分析［J］.中国骨与关节外科，2014，7（4）：280-284.

［6］郭晓辉，温建强，陈志维.小切口有限内固定治疗关节面移位跟骨骨折的疗效评估［J］.实用医学杂志，2014，30（8）：1267-1269.

［7］王春秋，王俊，王新国，等.小切口联合经皮撬拨复位交叉克氏针固定治疗跟骨关节内骨折［J］.中国骨与关节外科，2015，8（4）：300-303.

（收稿：2016-12-15修回：2017-02-28）

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浙江省台州骨伤医院骨科（台州317500）

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