牟重临运用补中益气汤调节二便验案举隅

石玉丹 胡 炜 沈 丹 牟重临（指导）

牟重临运用补中益气汤调节二便验案举隅

石玉丹 胡 炜 沈 丹 牟重临（指导）

补中益气；便秘；泄泻；癃闭；淋证；牟重临

补中益气汤出自《内外伤辨惑论》，是李东垣根据“虚者补之”、“损者益之”之意创立的脾胃论学说的代表方之一。原方主治“气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热。”后世医家对此方颇多发挥。牟重临老师是浙江省名中医，现将牟老师运用补中益气汤调节二便经验阐述如下，以飨同道。

1 便秘

患者，潘某某，女，73岁，2015年3月5日初诊。大便干结2年余，大便5～7天1解，每次均需“开塞露”辅助通便，少腹胀，肛门坠胀，时有腰酸，纳食口淡乏味，夜寐安，舌淡苔薄，脉沉。中医辨证：便秘（气虚不运证），治拟益气润肠通便，拟方：升麻、柴胡各5g，当归10g，生白术50g，党参20g，黄芪30g，枳壳10g，郁李仁30g，制军10g，附子（先煎）20g，炙甘草6g，莱菔子20g，化橘红3g，生白芍20g，桂枝10g。服7剂后复诊，大便日2行，黏滞欠畅，便后乏力，少腹仍胀，矢气后舒，口淡，舌淡苔微腻，脉沉。遵前意，去郁李仁、制军，加槟榔10g，再服5剂而愈。

按：《医门棒喝》云：“升降之机者，在于脾土之健运”。患者年老体衰，脾失健运，大肠传导无力，魄门启闭失常，故糟粕内停，大便难解；脾虚下陷，故少腹胀，肛门坠胀，脾阳虚衰则口淡乏味。李东垣《脾胃论》中述：“夫脾胃之虚…怠惰嗜卧，四肢不收，精神不足，两脚萎软……大便难而结秘……当先助元气里治庚辛之不足。”因此治疗以补中益气汤为主，升提中气，恢复中焦升降之功能，使大肠传导有力。伍以桂枝、附子、酒芍温补脾阳，并予枳壳、制军缓急，莱菔子、郁李仁润肠。二诊症见大便已行，但黏滞不畅，便后乏力，可见脾虚仍存，诚如周慎斋所认为的气虚秘：“大便欲去不去，或着而不出。”继续予补中益气汤补气健脾，脾气内充，则大肠传导有力，大便通畅。遵“中病即止”，因此去制军峻猛之剂，防止过犹不及，损伤脾阳，换之以槟榔缓泻通便。诸药合参，诸症自除。

2 泄泻

患者，王某某，男，63岁，2016年10月17日初诊。直肠癌术后化疗（6次）后半年，大便次数增多，开始日3、4行，逐渐增至日7、8行，排便黏滞不爽，便后及行走后肛门坠胀，纳后胃脘胀满，指尖麻木，夜尿3～4行，夜寐早醒，舌淡苔薄，脉沉细。中医辨证：泄泻（脾肾两虚证），治拟补气升提，健脾益肾，拟方：炙升麻、炙柴胡各6g，炒白术、党参各20g，黄芪30g，炙甘草5g，当归10g，化橘红5g，茯苓20g，米仁30g，槟榔10g，红曲6g，淮山药、芡实各30g。服7剂后复诊，大便日2～5行，仍黏腻不畅，有时肛门坠胀，久站腰酸，纳后胃脘胀，夜尿2行，夜寐较前好转，早醒时间推后。效不更方，前方加益智仁8g，再进7剂而愈。

按：患者术后化疗后泄泻，考虑正气虚损，脾虚运化失健所致，正如明·张景岳所言：“泄泻之本，无不由于脾胃……若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣。”脾主运化，胃主受纳，脾胃气虚则受纳运化功能减弱，故食后胃脘胀；脾虚生化乏源，肢体失养，心血亏虚，故指尖麻木、夜寐早醒。《临证指南医案·泄泻》云：“滑泄之久下不能禁固，湿胜气脱也。”患者因虚致泄，因泄愈虚，泄泻日久，脾气虚甚，气机下陷，肛门坠胀。治疗予李氏的补中益气汤为主，党参、黄芪、焦术、茯苓、炙草补益脾胃中气，米仁、淮山药、芡实健脾渗湿，当归养血和营，炙升麻、炙柴胡既能升阳举陷，亦能除湿止泻。全方既强调治泻之升提法调节脾胃气机，使在下之清气得以升提，又涵盖风药胜湿之深意。诚如李东垣在《脾胃论·调理脾胃治验》中说：“若不达升降浮沉之理，而一概施治，其愈者幸也。”

3 癃闭

患者，张某某，女，63岁，2016年11月2日初诊。宫颈癌术后2月余，排尿不畅，时欲小便，点滴而出，少腹痛，行走后加重，纳可，大便调，夜寐差，舌淡苔薄微黄，脉细小滑。中医辨证：癃闭（中气不足证）。治拟升清降浊，化气利水。拟方：炙升麻、炙柴胡各6g，生白术20g，当归15g，党参、黄芪各30g，炒白芍15g，茯苓20g，丹参12g，百合30g，留行子20g，半枝莲25g，蒲公英25g，熟地20g，皂角刺15g，炙甘草6g。服7剂而诸症尽去。

按：《素问》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”患者中焦气虚，气化不利，故清气不升，浊阴不降，小便不利；下焦湿热，故少腹痛，苔薄黄；中气下陷，升提无力，动则益甚，则行走后少腹痛甚。《证治准绳·闭癃》有言：“譬之蒸物，汤气上熏釜甑，遂有液而下滴，此脾气熏蒸肺叶，所以遂能通调水道而输膀胱也。故小便不通之证，审系气虚而水涸者，利之益甚，须以大剂人参少佐升麻，则阳升阴降，地气上为云，天气下为雨，自然通利矣。”治循“虚者补之”、“下者举之”，投之以补中益气汤补中气，升清气，则浊阴易降，小便自通；丹参、百合安神；留行子、茯苓利水；半枝莲、蒲公英、皂角刺清热解毒，佐以熟地“滋肾与膀胱阴，而阳自化，小便自通”，而奏全功。

4 淋证

患者，钱某某，女，73岁。2016年7月12日就诊。尿频尿急1月余，劳累后加重，无尿痛、尿浊或血尿，夜尿1～2行，纳可，进食油腻则右胁下胀，口不干，大便1～2日1解，少腹胀，夜寐安，舌淡苔薄脉沉。B超示：胆囊多发结石。既往有“子宫脱垂史”。中医辨证：淋证（劳淋）。治拟补脾益肾缩尿。拟方：党参、茯苓、熟地各20g，山茱萸15g，生白术20g，炙升麻、炙柴胡各6g，当归12g，黄芪30g，炙甘草5g，淮山药30g，萹蓄、郁金各15g，赤芍12g，金钱草30g，木香10g。服7剂后随访，诸症悉除。

按：脾主运化为后天之本，肾主藏精为先天之本，两者相互资助，互相促进。患者脾肾两虚，水湿不化，下注膀胱，水道失司，故尿频尿急。而又以脾虚为主，中气下陷，故劳则淋重，少腹胀。土虚木乘，进食油腻则右胁下胀。赵献可云：“先天后天不得截然两分。上焦元阳不足，下陷于肾中也，当取之至阴之下……是以补中益气汤，与肾气丸并用[1]。”治疗投以黄芪、白术、党参通益三焦之气，当归协助参、术、芪以补气养血，升麻、柴胡升提下陷之中气，化橘红防诸药腻滞，炙草调和诸药。脾为中州，喜燥恶湿。故以山药化湿健脾，补而不滞，同时与熟地、山茱萸滋肾加强封藏之本，萹蓄利湿，并辅以郁金、赤芍、金钱草、木香通利胆道以排石。全方组合缜密，配伍精到，用之效若桴鼓。

体会：脾居中焦，为人体气机升降之枢纽，既运化水谷亦运化水湿。《内经》有云：“中气不足,溲便为之变”。虽二便出现反向异常，但究其病机，总属脾虚中气下陷，犹如李东垣提出：“内伤脾胃，元气不足，百病由生”，故临证均可用补中益气汤，“进退加减，神应无穷”。

［1］赵献可.医贯［M］.北京：人民卫生出版社，2005：119.

（收稿：2017-01-10修回：2017-03-13）

浙江省中医药科技计划项目（No.2014ZA122）

浙江省台州市第一人民医院中医科（台州318020）

胡炜，Tel:15105868957；E-mail:yudan_528@163.com