石志超教授辨证论治顽固性呃逆经验述要

王冬阳 乔淑茹 胡凤林 石志超

·经验交流·

石志超教授辨证论治顽固性呃逆经验述要

王冬阳 乔淑茹 胡凤林 石志超

呃逆是一种临床常见病, 临床上常采用顺气降逆、温燥散行治疗, 有时难以奏效。石志超教授注重辨证论治, 从脏腑的生理特点出发, 根据患者不同的病因、病机, 以柔养津液、复育胃阴为主法,标本兼顾, 获得良效。文章主要讲解石志超教授辨证论治顽固性呃逆的经验。

辨证论治；顽固性呃逆；经验

石志超教授为辽宁省名中医, 全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导教师, 从事临床、科研、教学四十余年,擅治各种疑难杂症。现将石志超教授辨证论治顽固性呃逆经验浅述如下, 以飨同道。

1 病因病机的认识

呃逆, 古称为“哕”。其病机总由胃气上逆动膈而成［1］。石教授认为导致胃气上逆的病因不同, 故立法方药亦各有不同, 故降逆之法不可一概而论。胃寒者当温中以止呃, 胃热者当泄热以止呃, 食滞者当消食以止呃, 阴虚者当滋阴以止呃, 阳虚者当温阳以止呃。不可拘泥于理气降逆之法。尤其是久病呃逆者, 胃之气阴已衰, 再妄用理气香燥之品, 更加耗劫阴津, 则无异于饮鸠止渴, 犯虚虚之忌［2-5］。

中医理论认为呃逆病在胃腑, 脾胃相表里, 胃腑不喜燥,石教授治疗顽固性呃逆多以柔养津液、复育胃阴为主法, 胃腑之气下, 符合胃腑以通为用之性。正如华岫云所言：“……所谓‘胃宜降则和’者, 非辛开苦降, 亦非苦寒下夺, 以损胃气, 不过甘平, 或甘凉濡润, 以养胃阴, 则津液来复, 使之通降而已矣［2］。”由此可见文中降胃之意可以理解为“凉润通降”。虽然脾脏喜燥恶湿, 但是脾脏燥过之则有草木发为枯槁；水曰润下, 但过之则草木皆烂之［6-9］。所以临床应用补脾滋肾之法, 务必要做到燥湿均益。滋阴药物均属甘寒凉润之品, 久用则寒凉之性易伤阳助寒；从疾病方面来说, 阴虚日久阴损及阳可致阳虚；脾胃两脏互为表里、胃主受纳、脾主运化、互相影响, 临床过用寒凉之剂, 则脾阳受损, 脾阳不足, 脾失健运, 中阳被阻, 脾胃失和, 则临床发为寒证。是故呃逆日久阴损及阳者, 石教授常在滋阴养胃基础上, 温中助阳, 使阳生阴长, 阴阳相合, 脾胃两助, 胃气和顺, 呃逆自愈。正如《景岳全书·新方八阵》所云：“善补阳者, 必于阴中求阳, 则阳得阴助而生化无穷；善补阴者, 必于阳中求阴, 则阴得阳升而源泉不竭［3］。”

2 临床用药心得

石教授十分推崇叶天士的胃阴学说, 重视临证时顾护患者胃阴。临床用药禁过用寒凉之剂, 重视保护患者脾胃之阳气。呃逆的临床用药益补而不滞, 润而不腻, 不宜过用滋腻之剂妨碍胃气, 用药以甘味为主。脾属阴, 容易受到寒凉之剂额影响, 所以脾胃病的治疗多用温运之法, 以甘温之药以助脾升之气。胃腑喜润恶燥, 辨证用药时应顾及患者的胃阴,可用以甘凉之品以助其降。组方当遵脾以平补为善, 胃以通补为佳之原则, 平淡轻灵主要。组方用药宜性平, 药味多用轻薄之品, 使诸药配合清润而不腻, 甘补而不壅, 具运展之效用。石教授于临床上更喜用清淡平补的养津益阴之品缓缓调理, 以图阴津充盈而精血自生之目的, 故常用百合、麦冬、石斛、沙参, 以持续和缓地发挥药效。

石教授提出芍药甘草汤有“缓急止呃”的作用, 治疗顽固性呃逆时加用芍药甘草汤, 每获良效。芍药甘草汤是张仲景方, 由芍药、甘草组成, 用于治疗“脚挛急, 腿前痛, 背发紫”, 是养血柔肝、缓急止痛的代表方剂［10-14］。成无己《伤寒明理论》曰：“脾不能为胃行其津液, 以灌四旁, 故挛急,用甘草以生阳明之津, 芍药以和太阴之液……此即用阴和阳之法也［4］。” 现代研究证明［15-17］, 芍药对脊髓反射弧的兴奋有镇静作用, 而甘草则具有镇静与抑制末梢神经的作用, 故二者组方能缓解横膈肌的收缩作用, 用治膈肌痉挛所致之呃逆效果明显。

3 讨论

石教授常谓余曰：辨证是中医治病的根本和灵魂。治病必求其本, 最忌某病用某药、某方治某病等按图索骥的刻板公式。约定俗成的应用一系列降逆止呃的古代名方, 本类方药共性是顺气降逆, 药性温燥, 且耗散行。如系实症新患,或可偶中。然胃喜润恶燥, 以通为用, 得降则和。久用过用行气药, 辛散者耗伤正气, 辛燥者助火劫津, 使胃气大损, 胃津枯竭, 当补反攻, 造成虚者更虚。胃之气阴衰竭, 必然不能行使通降, 故反使呃逆加重。久病正伤者, 服之必犯虚虚之戒。石教授从整体辨证论治, 针对其气阴亏损之病因, 以柔润滋养之法使胃阴得复, 通降正常, 呃逆得止。不专治呃,亦可获良效。要重视疾病的转化, 在疾病的不同阶段采用不同的治疗大法, 久病方随证转, 不能一成不变。临证论治疑难杂症, 尤其是病程较长的慢性疾病, 必须从运动变化的观点认识和处理疾病, 随着病情的发生、发展、及其病理机制,即中医的“证”也必然要发生变化, 临证必须在动态中把握“证”的变化, 做到法随证变, 方随证转, 灵活运用, 悉悉与病机相符, 方能确保疾病的顺利康复。

4 附病例报告

患者, 男, 84岁。既往脑梗死后遗症史8年, 高血压、心房颤动病史4年, 卧床3年。因伴发“支气管肺炎”入院。入院经中西医抗感染治疗, 中医清热宣肺化痰止咳治疗, 肺炎得以控制。但随后即发呃逆之症, 医生应用顺气降逆止呃类方药无效, 呃逆日甚, 呃呃连声, 声短而频, 伴胸闷脘胀,烦躁不安, 影响进食及睡眠。遂邀石教授会诊, 刻诊：患者神清, 精神不振, 呃声急促而不连续, 烦躁不安, 口干舌燥。舌红干, 少苔, 脉细数。辨属气阴两虚, 胃气衰败证, 治以扶正气, 滋胃阴, 生津养胃止呃之法, 方用：沙参15 g, 百合20 g, 石斛10 g, 麦冬15 g, 黄精15 g, 生白术20 g, 山药20 g,白芍15 g, 炙甘草6 g, 茯苓15 g, 鸡内金20 g, 生晒参10 g, 陈皮6 g。服药2剂, 呃逆持续时间明显减少, 继服药7剂呃逆缓解。出院后患者呃逆间歇发作, 家属误以此方神效而自行长期服用, 服药半年余, 药效逐渐减弱。后再次呃逆不止,继服上方治疗, 服药即止, 少时又呃, 再服药又止, 停药即发。如此反复, 渐发渐重。遂再求治于石教授, 刻诊：呃逆时发时止, 呃声低弱无力, 气不得续, 面色无华, 手足欠温, 食少困倦。舌淡, 苔白, 脉沉细弱。于上方去沙参、石斛、麦冬,百合减至15 g, 加干姜5 g, 生黄芪15 g。服2剂呃逆大减, 又服10剂, 呃逆竟愈。随访至今未再发。

按：详观本案, 该患者耄耋之年, 年老久病多病, 长期卧床, 体内气阴虚衰；病呃逆日久, 胃阴大伤；前医又误投以辛散温燥降逆止呃之品, 耗伤正气, 屡竭胃阴；终使气阴败竭, 呃逆愈发愈重, 经久不愈。故投以养胃益阴之品, 使胃阴得复, 通降正常, 呃逆得止。即塞因塞用之法, 以补开塞。方中沙参、百合、石斛、麦冬、黄精、白芍等甘凉之品性味平和, 养胃复阴；补气扶中的山药、人参、白术、茯苓均轻灵味薄, 补而不燥, 益胃有功, 而无损胃之弊；酌加鸡内金、陈皮使补而不滞；佐代赭石一味降逆安冲以求速效, 但须中病即止, 以防伤正。二诊时见患者伴有阳虚中寒之象, 故于方中加黄芪、干姜两味温中助阳, 使阴有所化, 阳有所依,脾胃阴阳得复, 疾病乃愈。此外, 胃主纳食, 胃虚则重味难支,故在药物剂量上用量宜轻。

［1］ 周仲瑛.中医内科学.北京:中国中医药出版社, 2012:220-222.

［2］ 清:叶天士.临证指南医案.苏礼等整理.北京:人民卫生出版社, 2006:265.

［3］ 明:张介宾.景岳全书.李继明, 王大涥等整理.北京:人民卫生出版社, 2007:322.

［4］ 金.成无己.伤寒明理论伤寒明理药方论白话解.北京:人民军医出版社, 2014:216.

［5］ 吕建军.吕士君教授治疗顽固性呃逆的经验.中国中医药现代远程教育, 2011, 9(2):26.

［6］ 张慧杰, 张文风.张文风教授治疗顽固性呃逆经验拾要.云南中医中药杂志, 2015, 36(4):10-12.

［7］ 毛堂友, 李军祥.李军祥教授治疗顽固性呃逆的经验.中国中西医结合消化杂志, 2015, 23(2):135-137.

［8］ 董环, 王彦刚.王彦刚教授治疗顽固性呃逆的常用对药及队药经验浅析.成都中医药大学学报, 2016(1):96-97.

［9］ 刘宏斌, 吕士君.吕士君教授治疗顽固性呃逆经验的探讨.四川中医, 2013(9):11-12.

［10］ 袁建芬.顽固性呃逆辨治举隅.浙江中医杂志, 2009, 44(9):632.

［11］ 张英凯, 张敏, 张冰.顽固性呃逆从风论治验案2则.中医药导报, 2013(4):92-93.

［12］ 李龙丽, 李配富.李配富运用活血化瘀法治疗顽固性呃逆经验.实用中医药杂志, 2016, 32(10):1018-1019.

［13］ 刘文华, 丰建萍, 时丽娜.顽固性呃逆治验.浙江中医杂志, 2007, 42(12):697.

［14］ 应惠玲.辨证治疗老年顽固性呃逆浅识.实用中医内科杂志, 2007, 21(1):47.

［15］ 孟小丽.顽固性呃逆治验四则.湖南中医杂志, 2006, 22(6):55.

［16］ 于喜洪.顽固性呃逆的证治举隅.中国当代医药, 2011, 18(35): 110-112.

［17］ 程志, 许维涛, 程建良, 等.顽固性呃逆的治疗.健康必读旬刊, 2011(12):272.

Brief summarization of syndrome differentiation and treatment for intractable hiccup by Professor Shi Zhichao

WANG Dong-yang, QIAO Shu-ru, HU Feng-lin, et al.

Dalian City Hospital of Traditional Chinese Medicine, Dalian 116000, China

As a common clinical disease, hiccup is normally treated by guiding qi downward, lowering adverse-rising energy and warming dryness, which shows occasional inefficiency in treatment.Focusing on syndrome differentiation and treatment, Professor Shi Zhichao applies soft nourishment of body flu and restoration of stomach-yin as main treatment method in accordance with physiological characteristics of viscera and different pathogenesis in patients, and this method provides excellent effect on primary and secondary symptoms.This paper mainly explains experience of syndrome differentiation and treatment for intractable hiccup by Professor Shi Zhichao.

Syndrome differentiation and treatment; Intractable hiccup; Experience

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.09.097

2017-03-13］

116000 大连市中医医院(王冬阳 乔淑茹 石志超)；大连医科大学(胡凤林)

石志超