二级医院ICU患者48小时重返原因调查研究

覃小慧 吴雪梅 高美洁 佘丽君 黄沛明

二级医院ICU患者48小时重返原因调查研究

覃小慧 吴雪梅 高美洁 佘丽君 黄沛明

目的 通过调查研究二级医院重症加强护理病房(ICU)转出患者48 h重返原因, 查找危重症患者院内延续性护理的重点环节, 为制定ICU转出患者院内延续性护理工作模式提供依据。方法 回顾性统计ICU转出到普通病房的患者48 h内重返情况, 从归档病案中查找重返原因, 分析调查结果。结果 从ICU转到普通病房患者516例, 重返28例, 重返率5.43%, 其中11例(39.29%)为呼吸道管理不到位, 导致痰液堵塞再次引发呼吸衰歇重返, 6例(21.43%)并发肺部感染致呼吸衰竭, 6例(21.43%)为补液管理不到位引起急性循环负荷过重重返；4例(14.29%)为颅脑外伤术后再出血, 1例(3.57%)为再发心跳骤停重返。结论 重症患者呼吸道管理不到位、液体管理不科学是患者重返ICU的主要原因, 为制定危重症患者院内延续性护理工作模式提供依据。

重症加强护理病房；转出；重返原因；调查

重返ICU是指ICU患者在同一次住院期间因各种原因导致病情在短时间内加重需再次返回ICU治疗［1］, 非预期的24/48 h重返重症医学科率是《等级医院评审标准实施细则(2012版)》中ICU质量监测和控制指标, 是衡量医疗质量的一个重要指标［2］, 其变化直接反映医院危重症患者抢救的成功率及医疗质量, 各级医院都很重视。在基层医院, 医院的优质医疗资源几乎都集中在ICU, 为其配置最好的设备仪器、配备高素质医务人员, 但是患者转出ICU后, 仍需要较为严密的监护, 而普通病区危重症诊疗、护理技术水平远远不能满足危重症患者的诊疗和护理需求, 在患者转出ICU后无法为患者提供适宜的危重症护理技术及服务, 患者病情反复,重返ICU治疗浪费了医疗资源, 增加患者痛苦, 出现不良的临床结局［3-9］。本项目对2014年5月～2015年4月ICU转出患者48 h重返原因进行调查研究, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2014年5月～2015年4月ICU转出患者516例, 其中男289 例, 女 227例, 年龄最大103岁,最小16 岁, 平均年龄(59.0±15.9)岁, 转出病例诊断以急性心力衰竭、中毒性肺炎、脑出血、呼吸衰竭、重症创伤、急性心肌梗死等疾病为常见。

1.2 方法 本研究采用回顾性调查的方法, 统计2014年5月～2015年4月转出ICU患者例数、48 h重返ICU例数,从病案资料查找重返原因, 分析研究重返ICU的相关原因。

2 结果

2.1 ICU转出患者诊断及重返患者情况 516例ICU转出患者中, 28例重返, 重返率为5.43%。其中98例为急性心力衰竭, 重返6例(6.12%)；77例为中毒性肺炎, 重返2例(2.60%)；62例脑出血或蛛网膜下腔出血, 重返5例(8.06%)；55例呼吸衰竭, 重返5例(9.09%)；46例为多发伤并休克, 重返2例(4.35%)；43例为急性心肌梗死, 重返3例(6.98%)；35例为颅脑术后, 重返2例(5.71%)；20例为剖腹探查术后, 无一例重返；18例消化道大出血, 重返1例(5.56%)；9例有机磷农药中毒, 无一例重返；8例哮喘持续状态, 无一例重返；8例重度低钾血症, 无一例重返；6例消化道穿孔术后, 无一例重返；3例前列腺电切术后, 无一例重返；5例股骨人工关节置换术后, 无一例重返；13例心肺复苏术后, 重返2例(15.38%)；2例脊柱椎体膨出摘除术后, 无一例重返；2例糖尿病高渗高血糖状态, 无一例重返；2例HEELP综合征, 无一例重返；4例其他, 无一例重返。见表1。

表1 516例ICU转出患者诊断及重返患者情况(n, %)

2.2 ICU转出患者重返合并基础性疾病情况 516例ICU转出患者中, 395例合并基础性疾病患者中, 26例重返, 重返率为6.58%；121例无基础性疾病患者中, 2例重返, 重返率为1.65%。见表2。

表2 516例ICU转出患者重返合并基础性疾病情况(n, %)

2.3 516例ICU转出患者重返年龄情况 16～29岁转出患者中, 重返1例(1.79%)；30～59岁转出患者中, 重返5例(5.10%)；60～79岁转出患者中, 重返13例(4.81%)；>80岁转出患者中,重返9例(9.78%)。见表3。

表3 516例ICU转出患者重返年龄情况(n, %)

2.4 ICU转出患者重返根本原因 28例ICU转出患者重返根本原因中, 排痰不畅、呼吸困难11例(39.29%), 急性心力衰竭6例(21.43%), 吸入性肺炎6例(21.43%), 再出血4例(14.29%), 原发病加重1例(3.57%)。见表4。

表4 28例ICU转出患者重返根本原因(n, %)

3 讨论

3.1 呼吸道管理不到位是ICU重返的主要原因 在重返ICU的众多原因中以排痰不畅、呼吸困难、吸入性肺炎等呼吸道管理问题居多, 在研究中所占比例分别为39.29%及21.43%, 合计占重返根本原因的60.71%。由于患者转出ICU后, 患者大多身体虚弱, 部分患者存在一定的意识障碍情况,且需要长期卧床, 咳嗽无力、咳嗽反射相对较弱, 难以自行将痰液咳出, 而且普通病区气道湿化不到位、无纤维支气管镜等设备, 无法将肺深部的痰液及时吸出, 出现气道管理不到位的情况, 痰痂形成后导致患者出现气道阻塞的情况；另外高龄患者、有吸烟史患者、存在肺部基础疾病患者均较容易发生肺不张、肺部感染等情况, 导致患者临床中出现呼吸衰竭、呼吸困难等情况［3］, 如调查结果显示年龄>80岁患者重返率最高(9.78%), 合并基础性疾病的患者重返率(6.58%)明显高于无合并基础性疾病的患者(1.65%)。同时, 在二级医院护理优质资源集中在ICU, 普通病区护士缺乏重症监护知识, 护士人力配备不足, 气道清理效果不佳, 导致呼吸道管理不到位, 口腔护理、气道清理、体位管理、营养管理、误吸风险评估等防误吸的集束化护理知识缺乏, 措施落实不到位, 导致患者发生坠积性肺炎、吸入性肺炎引发呼吸衰竭重返ICU治疗［10-12］。

3.2 液体管理不科学导致患者心力衰竭的重返原因 ICU转出患者重返根本原因中急性心力衰竭所占比例为21.43%,这主要是因为患者由ICU转出至普通病房后, 护士对于电解质紊乱、液体管理、突发心力衰竭及严重心律失常等缺乏专业有效的管理措施［4］。ICU转出的患者中76.55%是合并有基础性疾病, 70.16%为60岁以上的老年人, 这一部分患者常合并有慢性心肺疾病, 心肺功能低下, 病情复杂, 治疗方案也复杂, 治疗药物及液体种类繁多, 需要科学地管理才能达到较好的治疗效果。而普通病区护士缺乏重症患者液体管理知识, 对患者的液体平衡、液体输入途径、输入速度、输入时间、液体种类安排、药物间的配伍禁忌以及尿量要求等知识缺乏了解, 对心力衰竭发生机制不了解, 以及患者出现心力衰竭早期表现缺乏细微观察和正确判断, 当患者出现心力衰竭早期表现如胸闷、肺淤血时, 未及时给予干预, 错失防范急性心力衰竭发作的时机, 导致患者出现急性心力衰竭重返ICU［13］。

3.3 颅脑手术再出血可导致患者重返ICU 重型颅脑损伤患者经过手术治疗, 转入ICU有效治疗病情稳定后, 后续治疗依然极为重要, 如颅内压的控制、颅内感染控制、肺部感染控制、便秘的预防、早期康复的措施等。患者转出ICU至普通病房后, 环境的变化及其他患者的影响、医务人员的无菌技术操作、手部卫生依从性均会增加患者感染的几率, 严重的情况下甚至会出现感染性休克, 另外部分患者会出现再出血的情况［5］。本研究中颅脑手术后再出血重返ICU所占比例为14.29%, 应予重视, 特别是术后普通病房对颅内压控制不良, 肺部感染频繁咳嗽或低效频繁地吸痰、便秘大便用力、早期康复措施不当等均可导致颅内压增高, 导致脑组织、血管缝合口破裂再出血。

3.4 原发病加重引起重返ICU需重视 本研究中重返ICU的众多原因中原发病加重所占比例为3.57%, 患者转至普通病房后, 治疗方案、重症护理技术未得到延续, 重点关注的病情未得到严密监护, 加之普通病区护理人力不足, 疾病反复的信息未及时得到重视和早期干预, 导致患者病情再次加重重返ICU治疗。

综上所述, ICU患者的转出需严格遵守相应的转出标准,转出后需得到ICU延续的治疗和护理, 直至患者病情康复,患者在不同的科室之间流转, 存在较大的医疗风险, 如何让ICU转出患者得到延续的重症监护, 保证患者顺利康复是临床需要研究的课题, 建立ICU转出患者院内延续性护理工作模式, 从而有效降低ICU转出患者48 h重返率。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.09.100

2017-03-14］

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