靳锋主任医师治疗糖尿病肾病常用药对举隅*

范 强，薛燕芳，王涛涛，白 宇，程 涛，杨丽霞

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000； 2.甘肃省中医药研究院，甘肃 兰州 730050)

·名师高徒·

靳锋主任医师治疗糖尿病肾病常用药对举隅*

范 强1，薛燕芳1，王涛涛1，白 宇1，程 涛2，杨丽霞2

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000； 2.甘肃省中医药研究院，甘肃 兰州 730050)

靳锋主任医师，甘肃省名中医，甘肃省中医院肾病科学科带头人，甘肃省中医药研究院肾病研究所所长，甘肃中医药大学硕士研究生导师，甘肃省师带徒指导老师。靳师从事临床、教学、科研达30年，在糖尿病肾病的治疗方面有其独到见解。靳师在遣方用药时，喜用药对，取其协同作用，以增加疗效。常选用药对如：黄芪、川芎；附子、大黄；苍术、白术；香附、乌药、小茴香；桂枝、干姜；白芷、白豆蔻；芡实、续断等等。用之临床，效果显著。

糖尿病肾病；药对；靳锋；名医经验

靳锋主任医师，甘肃省名中医，甘肃省中医院肾病科学科带头人，甘肃省中医药研究院肾病研究所所长，甘肃中医药大学硕士研究生导师，甘肃省师带徒指导老师。靳师从事临床、教学、科研达30年，治学严谨，学贯中西，经验丰富。糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病最常见的微血管并发症之一。在糖尿病患者中，30%～40% 的患者可出现肾脏损害，而约5%的2型糖尿病患者在诊断时就已经存在糖尿病肾脏损害。DN早期可见肾小球肥大，肾小球基底膜轻度增厚，系膜区轻度增宽。随着病情的进展，肾小球基底膜弥漫增厚，基质增生，并常伴随肾小管萎缩、肾乳头坏死及间质细胞浸润等[1]。药对，又称对药，即临床常用的两三味药的固定配伍组合，是配伍中最小的单位，经历了无数次反复临床实验，成为组方中的重要部分。靳锋老师通过长期的医疗实践中，在糖尿病肾病的中医药治疗方面积累了丰富的临床经验，笔者有幸在临床中跟随靳师学习，受益匪浅，现将靳师常用药对择其一二，简要介绍如下。

1 黄芪、川芎

黄芪，性微温，味甘，归脾、肺经。功效健脾补中，升阳举陷，益卫固表，利尿，托毒生肌。《本草汇言》云：“补肺健脾，实卫敛汗，驱风运毒之药也。”本品善入脾胃，为补中益气要药。脾气虚弱，倦怠乏力，食少便溏者，用之俱佳；脾虚水湿失运，以致浮肿尿少者，皆可用之；对脾虚不能布津之消渴，本品能补气生津，促进津液的生成与输布而有止渴之效。川芎，性温，味辛，归肝、胆、心包经。功效活血行气，祛风止痛。《本草汇言》云：“芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药……气善走窜而无阴凝粘滞之态，虽入血分，又能去一切风，调一切气。”

中医学并无糖尿病肾病的记载，根据其舌脉证应归属于“消渴”范畴，病日久迁延不愈，消耗人体气血阴阳所致。消渴病的病机主要在于阴津亏虚，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标，故临床上糖尿病肾病以气阴两虚者多见。消渴病日久，阴伤气耗，气虚则无力推动血液运行，血行不畅可致血脉瘀滞；阴虚内热，耗伤津液，血脉无以濡养，血液黏稠，亦使血行不畅而致血脉瘀滞。靳师认为血瘀不仅仅存在于糖尿病后期(比如糖尿病肾病期)，而是贯穿于糖尿病的全过程，正虚与血瘀并见[2]。方用黄芪健脾补气，脾胃为后天之本，补后天之本以资先天之本，肾气足，则五脏之气俱足矣；气能行血，五脏之气足，则五脏之血不瘀；亦使川芎化瘀而不伤正。用川芎活血通脉，又川芎为“血中气药”，可助黄芪之气布散五脏。靳师临床常用量黄芪30～60 g，川芎10～20 g。

2 苍术、白术

苍术，性温，味辛、苦，归脾、胃、肝经，功效燥湿健脾，祛风散寒。《本草纲目》云：“治湿痰留饮……脾湿下流，浊沥带下，滑泄肠风。”本品对湿阻中焦，脾失健运而致的脘腹胀满，呕恶食少，脾虚湿聚，水饮内停而致的痰饮及水肿等症，最为适宜。白术，性温，味甘、苦，归脾、胃经。功效健脾益气，燥湿利尿，止汗，安胎。《本草通玄》云：“补脾胃之药，更无出其右者……土旺则清气善升，而精微上奉，浊气善除……”脾主运化因脾气不足、中阳不振，运化失健，往往水湿内生，引起食少、便溏或泄泻、痰饮水肿诸症。本品长于补气以复脾运，又能燥湿、利尿以除湿邪。常与温阳化气、利水渗湿、健脾燥湿之品同用。

靳师认为：糖尿病肾病患者病程日久，气阴两虚终致阴阳俱虚，而阴阳俱虚主要为脾肾阳虚。脾阳虚则易生痰湿，肥胖患者更为明显，痰湿困脾，脾气不升，可致水湿不运，出现下肢水肿症状；痰饮可致经络阻滞，气血运行不畅，出现肢体麻木、屈伸不利等症状；痰饮停滞下焦，可致水液停蓄，亦可导致下肢水肿的出现。肾阳虚则肾气不固，封藏失司，精微下泄，从而出现小便泡沫多、蛋白尿等症；肾阳虚亦使肾的蒸腾气化作用减退，从而加重水液在体内的集聚。方用苍术、白术相须为用，“治湿痰留饮”“健脾益气，燥湿利尿”，从而促使水液的排除。临床上，糖尿病肾病肥胖者亦多见，《石室秘录》云：“肥人多痰 ,乃气虚也，虚则气不运行，故痰生之……”临床上苍术、白术合用更适用于糖尿病肾病肥胖者。2者靳师常用剂量均为20～30 g。

3 香附、乌药、小茴香

香附，平性，味辛、微苦、微甘。归肝、脾、三焦经，功效疏肝解郁，调经止痛，理气调中。《本草正义》云：“香附，辛味甚烈，香气颇浓，皆以气用事，故专治气结为病。”乌药，性温，味辛，归肺、脾、肾、膀胱经。功效行气止痛，温肾散寒。《药品化义》云：“乌药，气雄性温，故快气宜通，疏散凝滞，甚于香附，外解表而理肌，内宽中而顺气。”小茴香，性温，味辛，归肝、肾、脾、胃经，功效散寒止痛，理气和胃。《本草汇言》云：“茴香，温中快气之药也。”

长期过度的精神刺激，如郁怒伤肝，肝气郁结，或劳心竭虑，营谋强思等，以致郁久化火，火热内燔，消灼肺胃阴津而发为消渴。如《临证指南医案·三消》有云：“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病。”靳师认为糖尿病肾病乃消渴病日久及肾，得此病者临床气郁者十之八九。方中重用香附，疏肝解郁，理气调中，肝气得疏，则全身气机畅达而无瘀滞；乌药味辛，可顺膀胱之气，使膀胱气化有度，可有效缓解患者多尿症状；配以小茴香温肾暖肝，除膀胱寒气，有效治疗患者怕冷多尿等症。靳师香附常用20～30 g，乌药10～20 g，小茴香10～20 g。

4 附子、大黄

附子性温、大热，味辛，有毒，归心、肾、脾经。功效回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。《本草汇言》云：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。诸病真阳不足，虚火上升，咽喉不利，饮食不入，服寒药愈甚者，附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归原，则浮游之火自熄矣。凡属阳虚阴极之候，肺肾无热证者，服之有起死之殊功。”大黄性寒，味苦，归脾、胃、大肠、肝、心包经。功能泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经。《神农本草经》云：“下淤血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”

糖尿病肾病肾衰期，肾阳虚衰者多见，靳师常以此药对用于此类患者，效果颇好。靳师认为肾阳虚衰者，肾气必不固，肾脏封藏失司，精微下泄，聚浊为毒，致使患者出现大量蛋白尿、血肌酐升高。方用附子补火助阳、利水解毒，大黄通腑导下、泄浊排毒；同时附子可制约大黄之寒性，以防伤正。靳师附子常用10 g，大黄10～20 g不等。

5 续断、芡实

续断，性微温，味苦、辛，归肝、肾经。功效补益肝肾，强筋健骨，止血安胎，疗伤续折。《本草经疏》云：“为治胎产、续绝伤、补不足、疗金疮、理腰肾之要药也。”芡实，性平，味甘、涩，归脾、肾经。功效益肾固精，健脾止泻，除湿止带。《本草纲目》云：“止渴益肾，治小便不禁，遗精，白浊，带下。”

房事不节，劳欲过度，肾精亏损，虚火内生，则火因水竭益烈，水因火烈而益干，终致肺燥胃热俱现，发为消渴。如《外台秘要·消渴消中》记载：“房事过度，致令肾气虚耗故也，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”患者病程日久，阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄，尿频量多，腰膝酸软，形寒畏冷，甚至遗精阳痿等。靳师认为此竭因肾阳不足，命门火衰，肾气不固，宗筋失养所致，并常以此药对配合巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉等补阳药同用，治疗糖尿病肾病伴性功能障碍者。靳师常用芡实20 g，续断10～20 g。

6 病案举例

患者，男，56岁，2017年3月22日初诊，主诉：血肌酐升高1个月。现症见：口干、多尿(尿液浑浊)、乏力、腰膝酸软、双下肢轻度水肿，舌淡苔白，脉沉细无力。既往有糖尿病病史8 a，平素给予胰岛素皮下注射治疗，血糖控制尚可。自诉上月体检发现血肌酐为225 μmol/L，今日门诊查血肌酐268 μmol/L，尿常规：尿蛋白(3+)，隐血(1+)。西医诊断：糖尿病肾病。中医诊断：消渴病，证属阴阳两虚。治宜益气养阴，温阳利水。给予中药汤剂口服，处方：黄芪30 g，川芎10 g，酒大黄10 g，苍术10 g，白术20 g，茯苓20 g，桂枝30 g，枳壳20 g，芡实10 g，续断10 g，香附20 g，小茴香10 g，菟丝子10 g。7剂，1 d 1剂，水煎400 mL，分2次餐后温服。3月29日，二诊，患者诉腰酸、乏力、双下肢水肿明显好转，患者尿量多且浑浊，守原方加益智仁10 g，覆盆子20 g，金樱子10 g，继续服用15剂。三诊时患者自觉症状消失大半，复查肾功：血肌酐190 μmol/L，尿常规：尿蛋白(1+)。效不更方，继续坚持服用，1个月后复诊，患者诉无明显口干症状，尿量正常，已不觉乏力、腰膝酸软，查体双下肢无明显水肿，舌淡红，苔薄白。查肾功：血肌酐179 μmol/L，尿常规：尿蛋白(-)，潜血(-)。调整处方为：黄芪30 g，川芎10 g，苍术10 g，白术20 g，茯苓10 g，桂枝20 g，枳壳20 g，香附10 g，菟丝子10 g，益智仁10 g，覆盆子20 g，金樱子10 g。7 剂，服药方法同前。服完后休息，清淡饮食。嘱患者每月去医院复查尿常规及肾功，随访0.5 a。

按 糖尿病肾病气阴两虚症者迁延不愈，病程日久，久病入络，久病必瘀，故强调活血化瘀在治疗上应始终贯穿疾病全过程。血瘀偏于气虚者，宜补气活血，药用黄芪、川芎、红花、白术等；血瘀偏于阴虚者，宜滋阴活血，药用川芎、红花、玄参、麦冬、女贞子、旱莲草等；气阴两虚血瘀者，宜益气养阴活血并用，并加少许温阳药如续断、巴戟天、杜仲等，以阳中求阴。脾肾阳虚，痰湿内生者，常因阳虚致血瘀，因湿浊致血瘀。阳虚致瘀，宜温阳活血，药用川芎、红花、续断、巴戟天、杜仲等；湿浊致瘀，宜健脾活血，药用黄芪、白术、苍术、川芎、红花等等。肝气郁结者，气滞血瘀常并见，应重视行气，气行则血行，药用香附、乌药、小茴香等。血瘀重症者，应酌情使用莪术、三棱等破血消癥药。靳师指出临床中辨证论治，因跟据不同病因使用活血化瘀法[2]。

7 小 结

中医学治病讲究组方配伍，不同的中药同时使用，往往可以获得意想不到的效果。药对多从临床经验方中总结出来，体现着中药配伍的精髓，对临床治疗各种疾病具有重要意义。药对不是两三种药物的简单组合，而是中药配伍关系相须、相使的具体化和升华。靳师指出糖尿病肾病病程缠绵，以肾虚为本，燥热、血瘀为标，多为虚实夹杂之证。治疗中应重视温补脾肾[3]。肾为先天之本，肾阳为五脏阳气之根本；脾为后天之本，气血生化之源，先天之本赖后天之本的滋养。肾阳不足则见眩晕，头痛，眼睑浮肿，腰酸膝软，腰背困痛，下肢水肿等症；脾失运化，气血生化乏源，则见神疲乏力，纳差，肢体困重，大便浠溏等症。靳师强调温补肾阳，滋肾阴不宜峻补，宜平补，常选女贞子、芡实、枸杞子、菟丝子等。还应时时顾护胃气，避免大苦大寒、大辛大热伤脾伤胃之品。常用药物有香附、乌药、小茴香、白豆蔻等。 治疗中还应根据具体情况多脏并治，比如肺脾同治、肝肾同治等等。靳师临证时常用温补脾肾、阳阳双补等补肾之法。

[1]葛均波，徐永健.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：490-491.

[2]李建省，靳锋，丁文君，等.靳锋主任医师治疗糖尿病肾病的经验[J].甘肃科技，2015，31(7)：130.

[3]徐进，李建省.靳锋治疗糖尿病肾病的经验[J].山西中医，2014，30(1)：7-9.

R587.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.12.21

1001-6910(2017)12-0047-04

(本文承蒙靳锋老师指导，特此谢忱！)

杨丽霞，主任医师，yanglixia-415@163.com

甘肃省陇原创新创业人才项目(2016)；甘肃省中医药管理局课题(GZK-2015-32)；甘肃中医药大学研究生创新基金项目(CX2017-08)

2017-09-11；

2017-11-07

(编辑 田晨辉)