特发性肺间质纤维化的病因病机探析*

张南星，王至婉

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

·学术探讨·

特发性肺间质纤维化的病因病机探析*

张南星1，王至婉2

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

多数医家认为:特发性肺间质纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)属中医学“肺痹”“肺痿”范畴，但对其病因病机的认识却各执一词。为深入研究中医学对IPF病因病机的认识，在总结历代医家对IPF的认识基础上，通过查阅大量文献，并结合现代医家的观点及临床实践经验，将IPF的病因病机归纳为：以虚为本、以痰为由、以瘀为变、以毒为标。

特发性肺间质纤维化；肺痹；肺痿；病因病机

特发性肺间质纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF) 是一种以肺部纤维化伴蜂窝状改变为特征的疾病，表现为发病原因不明、进行性加重及不可逆性[1]，临床症状为进行性呼吸困难并伴有刺激性干咳，也可出现胸痛、咯血等症状。流行病学研究显示：近20 余年来其发病率逐渐增加[2]，但西医学对其病因及发病机制尚不清楚，缺乏有效的治疗手段，故成为肺系疾病中的疑难病症，多数患者病情持续恶化，最终因呼吸衰竭而死亡。在中医古代文献中并没有该病名的记载，现多数学者根据该病临床表现及病机变化，认为该病与文献记载的肺痿和肺痹颇为相似，故存在肺痿、肺痹两种论述。本文拟从古代医家的认识出发，结合现代医家的论述，对IPF病因病机进行归纳探析。

1 古代医家对IPF病因病机的认识

中医学有关肺痹与肺痿的认识不仅出现较早，且均出自中医经典，故古代医家十分重视。笔者本于经典，结合临床及自身经验，对其进行了深入的研究和探讨，得出了许多与其病因病机相关的论述。

1.1 肺痹论

肺痹病名的记载最早散见于《黄帝内经》各篇，《素问·玉机真脏论》曰：“风寒客于人……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。”《素问·痹论》曰：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”《素问·五脏生成》曰：“名曰肺痹寒热，得之醉而使内也。”《素问·四时刺逆从论》曰：“少阴有余，病皮痹隐疹，不足病肺痹。”指出外邪侵袭，内舍于肺，及酒后行房，皆可发为肺痹，且强调本病发生与肾脏亏虚密切相关。

自《黄帝内经》后对肺痹病因病机的论述本于《黄帝内经》未有进一步新的论述，直至明清，秦景明在《症因脉治》提出：“肺痹之因，或形寒饮冷，或形热饮热，肺为华盖，恶热恶寒，或悲哀动中，肺气受损，而肺痹之症作矣。”其在《黄帝内经》基础上指出肺痹之因并非皆为外邪，亦可为内伤。沈金鳌在《杂病源流犀烛》指出：“盖痹既入肺，则脏气闭而不通，本气不能升降。”其强调脏气痹阻为病机之要。

1.2 肺痿论

肺痿病名出自《金匮要略》。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰：“热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之? 师曰： ‘或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。’”随后又指出：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾。”仲景认为：肺痿的病机分两端，一为阴虚内热，其乃汗出、呕吐、消渴、下利等重亡津液所致；二为肺中虚寒。后世医家在医圣论述基础上又有新的认识，如《诸病源候论·咳嗽病诸候》曰：“风邪伤于腑脏，而气血虚弱，又因劳役大汗之后，或经大下而亡津液，津液竭，肺气壅塞，不能宣通诸脏之气，因成肺痿。”指出肺痿乃因风邪犯肺，气血虚弱，津液亏虚，肺气壅塞而致，首次提出“肺气壅塞”，明确实邪论在肺痿病机中的重要性。孙思邈则认为：“肺痿虽有寒热之分，从无实热之例。”《古今医统大全》曰：“悲气所致为肺痿。”首提情志致肺痿说。《普济方》曰：“忧思喜怒，饮食饥饱，致脏气不平，积微至著，以致渐成肺痿。”指出饮食不节、情志所伤为肺痿形成的病因。《类经》曰：“肺痿者，皮毛痿也。盖热乘肺金，在内则为叶焦，在外则皮毛虚弱而为急薄。”强调“肺热叶焦”为肺痿的病机之要。至清代多位医家在本虚论的基础上对实邪致痿又有新的认识，喻嘉言提出“逆气”“积痰”“火热”亦为肺痿之病机要素。周学海认为：肺痿病机为阴虚血瘀，并提出“养液行瘀”以缓解肺痿络涩瘀滞。

2 现代医家对IPF病因病机的认识

现代医家对IPF病因病机的研究多结合IPF的分期及肺部病理变化。丁明桥等[3]认为：“正虚邪袭，肺失宣肃”是IPF的起始病机；“正气虚亏，痰瘀阻肺”是IPF发展期的病机关键；“累及他脏，肺不主气”是IPF晚期病机。张天嵩等[4]提出肺肾亏虚为发病之本；痰浊、瘀血既是病理产物，又是病情加重因素；外邪侵袭是疾病恶化的原因。崔云等[5]提出疾病的初中期当属肺痹为主，肺络痹阻、气阴两虚是病机关键；在疾病的中晚期以肺痿为主，痰瘀阻滞、络虚不荣是病机关键；在疾病的慢性迁延期，肺痹与肺痿可相互转化。袁佺等[6]提出“肺阴亏虚，痰瘀伏络”为IPF根本病机。姜良铎等[7]认为反复感受外邪、环境毒邪为发病外因，肺肾亏虚为发病内因，瘀血痰浊为基本病理产物，痰瘀深伏凝结、肺络痹阻为特发性肺间质纤维化发病关键。

现代医家对IPF病因认识除外感六淫外，更强调外感疫疠之气及环境污染对IPF发病的影响，如微生物感染、空气污染等[8]。就病机的认识，在本虚论的基础上更加强调“痰”“瘀”在疾病过程中的作用。

2.1 以虚为本

IPF之虚指肺肾气阴两虚。肺主气司呼吸，肾主纳气，呼吸功能的正常发挥有赖于肺肾的协调作用，《素问·玉机真脏论》云：“风寒客于人……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。”可见肺痹之成责之于外邪未解入里，内舍于肺所致，而《素问·评热病论》又云：“邪之所凑，其气必虚。”故肺痹之本在于虚。

肺为脏腑华盖，与外界相连，外邪易袭；肺又外合皮毛，皮毛受邪，亦内合于肺，故肺为诸邪易侵之脏。而肺为娇脏，不耐邪气之袭。若邪伤肺脏，壅塞肺络，伤阴耗气，使肺脏主气和输布功能失常，致肺气不足，津液匮乏，宣肃失司而发病，见咳喘气促，正如陈士铎在《辨证录》中所言：“肺痹之成于气虚，尽人而不知也……肺气受伤，而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹矣。”若失治误治，病情反复，迁延不愈，肺气阴更虚。肺为肾之母，肾为肺之子；肺为气之本，肾为气之根；肺为水之上源，肾为水之下源，肺肾相互资生，故肺病虚损，日久及肾，肾气受损，致肾纳气、藏主水功能失常，使气不归元，水不气化，终致气阴两虚，肾不能资肺，肺益虚，如《医门法律》言：“肺痿者……总由肾中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥，然后成之。”可见，肺肾气阴两虚是IPF发病之本，并贯穿于IPF发生发展的始终，只是不同阶段“虚”之表现形式、具体程度不同[9]。此阶段相当于疾病早期，患者主要以刺激性咳嗽，少痰、气短为主，呼吸困难及喘憋症状不明显。肺弥散功能尚正常或略低，肺CT显示肺野周围小叶间隔轻度增厚，伴发轻度斑片状磨玻璃密度影[10]。

2.2 以痰为由

水液的正常代谢在于肺、脾、肾3脏功能的正常发挥，其中任何一脏功能失调均会引起水液代谢失常，致痰的生成。在IPF整个病理过程中，肺肾气阴两虚是其基本病机。肺主行水，为水之上源，在水液代谢过程中，继“脾气散精”之后，有“通调水道，下输膀胱”的作用，若肺气亏损，加之外邪袭肺，肺失宣降，津液失布，水道不利，脾胃上输之津反聚为痰。肾寄元阴元阳，具有蒸化水液之功能，肾气虚，气化无权，水液不得蒸化，停而为痰。然“肺为储痰之器”，痰一旦生成便会停于肺中，大多数的肺系疾病都产生痰浊，而特发性肺纤维化产生的痰浊痹阻于肺络而不同于他病，其深伏凝结于肺络之中[11]，不易祛除。痰具致病广泛、变化多端之特点，痰伏于肺络，外可与邪毒合而袭肺，内可进一步损伤肺气，影响气、血、水液正常代谢，并变生他证。故IPF常表现为病史缠绵，遇邪易发，病症错综复杂。因此，痰伏于肺络，便成为IPF反复发作，经久不愈之由。此阶段相当于疾病中期，患者表现为活动后气短明显，咳吐黏性或泡沫样痰，即浊唾涎沫，有呼吸困难表现，肺CT显示多量的毛玻璃样影和纤维索条影，仅下肺有少量的蜂窝肺[10]。

2.3 以瘀为变

在IPF发展过程中瘀的产生是气阴两虚及痰伏肺络的必然结果。因肺主治节，朝百脉，助心脉而行血，又“气为血之帅”，故肺气充足方能推动血液运行，正如《血证论·阴阳水火气血论》所言：“运血者，即是气。”若肺气亏损，运血无力，必然会致血瘀肺络。肺阴损，必有津伤，因“津血同源”，部分津液与血共同运行于脉中，若脉外津液耗损必致脉内津液外渗，以补津液之亏耗，故致血液浓稠，流行不畅，亦会产生血瘀肺络。脉络通畅是气血正常运行的前提，而痰伏肺络，直接影响肺部气血的运行，致瘀阻肺络。同时，瘀的产生也使IPF的病机发生了质的改变。其一，IPF之瘀阻肺络与一般意义上的“瘀”并不尽相同，主要表现在其更为深伏，瘀浊深入肺络[7]。其二，根据痰瘀相关学说，痰、瘀一旦形成，多会相互从化，且多互结致病，易兼挟它邪，难以祛除，故此阶段不仅变证丛起，且病症缠绵难愈，逐渐呈现出不可逆性[12]。可见，瘀既是病情发展的病理产物，又是新的致病因素，使疾病进入不可逆阶段，标志着疾病的发生由浅入深、由气及血的变化。此阶段相当于疾病晚期，患者表现为呼吸困难加重，口唇及四肢末端紫绀，舌质紫暗等；肺功能提示限制性通气功能障碍及弥散功能障碍较前严重，肺CT 显示多量的纤维索条影和大面积的蜂窝肺，肺容积明显缩小、甚至因肺组织牵拉出现明显的支气管扩张等。

2.4 以毒为标

在IPF发展过程中，毒盛主要表现在IPF急性加重期，多因机体功能严重失调，或感受外邪所致。毒有内外之分，内生之毒，指脏腑机能紊乱，阴阳失衡，气血津液运行失调，而形成气滞、痰饮、瘀血，日久皆可化毒，同时外感邪气亦可久郁体内，化生内毒，是IPF重要的病理产物[13]。外来之毒，是指疫疠之邪、环境中的毒害物质等。在疾病后期因机体正气不足，常表现为内外之毒，交互影响，互为加重因素，若内毒过胜，机体无力抗衡，招致外毒入侵，或外毒入侵，诱发内伏之毒。且毒常会与痰、瘀、虚交结，虚实夹杂，病情凶险，发展迅速，变化多端，IPF急性加重，进展急剧，病死率很高，预后极差[4，14]。患者表现为咳喘、呼吸困难进一步加重，咯痰多，甚或咯血等症状，还可伴有发热、淋巴结肿大、皮肤红斑、舌紫绛而暗有瘀斑或紫黑、舌苔厚腻或垢腻，脉涩、结代或无脉等毒、瘀、痰互结之征象，胸部HRCT表现为片状致密影、磨玻璃影或实变影，双肺弥漫的磨玻璃样致密影及胸膜下网格影[15]。

3 小 结

综上所述，中医学对IPF病因病机有较深入的研究，基于《黄帝内经》及《金匮要略》中的叙述，后世医家师古而不泥古，提出了许多创新性理论，为后人继续研究奠定了基础。现代医家通过将中医理论与现代医学相结合，从微观角度阐述其病因病机。在整个IPF发生发展过程中，初期以虚为主，发展期表现为痰、瘀的逐渐形成，后期以痰、瘀、虚交结致病为特点，急性加重期则在痰、瘀、虚交结基础上，以毒邪亢盛为主。故在治疗上，应顺应病因病机的演变规律，遵“未病先防，既病防变”的治疗思路，在早期以补气养阴为主，兼防痰的生成；一旦病成，就要以防瘀成；到后期既要祛痰化瘀，又要兼顾扶正；在急性加重期则要“急则治其标”，以解毒祛邪为主。只有在全面客观认识IPF病因病机的基础上，才能更加准确地进行辨证治疗。

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R563

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.12.01

1001-6910(2017)12-0001-03

王至婉，副教授，医学博士，zhiwan_w@163.com

国家中医临床研究基地业务建设第二批科研专项项目(JDZX2015154)；国家自然科学基金资助项目(81574100)

2017-06-13；

2017-11-16

(编辑 马 虹)