何迎春应用五苓散合五皮饮临证验案举隅

薄理实 何迎春

浙江中医药大学附属广兴医院 浙江 杭州 310007

何迎春应用五苓散合五皮饮临证验案举隅

薄理实 何迎春

浙江中医药大学附属广兴医院 浙江 杭州 310007

五苓散 五皮饮 何迎春 医案

五苓散源自《伤寒杂病论》，由泽泻、茯苓、猪苓、白术、桂枝组成，功能化气利水，健脾祛湿。五皮饮最早见于《中藏经》，由茯苓皮、陈皮、桑白皮、生姜皮、大腹皮组成，功能行气健脾，利水消肿。两方均为利水渗湿剂，合用具有健脾理气、利水渗湿之功。何迎春为主任中医师，笔者随何老师抄方期间，发现其应用五苓散合五皮饮加减不仅可有效治疗水肿、泄泻，同时对眩晕、耳鸣、睡眠障碍、视网膜静脉炎等疾病也有显著疗效，故选典型案例报道如下，以飨同道。

1 泄泻

赵某，女，54岁。2013年12月5日初诊。腹泻1年，刻下大便稀溏，每天3～4次，夜寐欠佳，胃纳不适，舌淡、苔白腻，脉滑。辨证为脾虚湿盛，治法为健脾除湿，理气止泻，重镇安神。方用：茯苓、炒谷芽、煅牡蛎（先煎）、夜交藤、葛根各30g，桂枝、炒白术、桑白皮、大腹皮、芡实各15g，陈皮、猪苓各10g，车前子20g，干姜6g。7剂。复诊：诉大便已成型，每天1～2次，遂未再服药。

按：《内经》云：“清气在下，则生飱泄”，又说：“脾主为胃行其津液者也。”故脾虚升清无力，浊阴不降，则见泄泻。《脾胃论》谓：“百病皆由脾胃衰而生也。”脾胃为后天之本，气血生化之源，故脾胃亏虚则致气血生化乏源，气血不足，心神失养，心无所主，进而出现夜寐欠佳；脾虚失运，湿邪内生，湿阻中焦，则见胃纳不适，舌质淡、苔白腻。何师治以五苓散合五皮饮健脾理气，利水渗湿；芡实、炒白扁豆、炒谷芽健脾化湿开胃；葛根升脾胃之阳而止泻；煅牡蛎既与葛根配伍以止泻，又与首乌藤配伍以重镇安神。合之，共奏健脾除湿、理气止泻、重镇安神之功。

2 眩晕、耳鸣

陈某，女，55岁。2014年2月20日初诊。反复头晕耳鸣1月余，伴胃纳不适，夜寐欠佳，身重乏力，大便难解，舌淡红、苔白腻，脉滑。辨证为水湿壅盛，治法为健脾燥湿，理气和胃。方用：茯苓、炒谷芽各30g，厚朴、槟榔、莱菔子20g，桂枝、车前草、炒白术、桑白皮、大腹皮、泽兰、佩兰、苍术各15g，猪苓、陈皮各10g，干姜6g，杏仁12g。7剂。2月27日二诊：服药后头晕耳鸣较前减轻，仍胃纳不适，大便偏干，舌淡、苔白腻，脉滑。前方陈皮加量为15g，再加黄芩10g，羌活12g，炒米仁30g，加强健脾燥湿之功。7剂。3月6日三诊：诉头晕耳鸣较二诊减轻，反酸不适，舌淡红、苔白腻，前方去车前草、羌活，加败酱草30g降气和胃。7剂。后诉头晕耳鸣好转，随访至今未再复发。

按：绝经后，肾的推动温煦功能下降，脾土不得元阳之温煦而失温化健运之功，导致水液排泄障碍，聚而生湿、生痰。痰湿中阻，则清阳不升，浊阴不降，则眩晕、神疲，此所谓“浊邪害清”是也；痰湿内生，脾受湿困，则胃纳不适；湿邪困阻心窍，心神失养，则夜寐欠佳；湿邪弥漫全身，阻碍阳气敷布，则身重乏力；舌淡、苔白腻，脉滑为内有痰饮水湿之象。五苓散合五皮饮有健脾燥湿、理气和胃之功，何师在原方基础上改生姜皮为干姜，以温补脾阳，因车前草可入多条经络，利水之功较泽泻强，故改泽泻为车前草，加厚朴、苍术、苦杏仁组成平胃散加味燥湿运脾和胃，炒白术、泽兰、佩兰、猪苓加强健脾燥湿之功，炒谷芽、莱菔子、槟榔健脾消食通便。合之，共奏健脾燥湿、理气和胃之功。

3 睡眠障碍

王某，女，54岁。2014年2月21日初诊。夜寐不安1周余。周余前患者饮食失节及劳累后自觉睡眠质量下降，醒后仍感困倦，自行调整饮食并休息后未见明显缓解。既往有盆腔炎反复发作史。刻下：夜寐不安，多梦易醒，身体困重，少腹不适，冷痛隐隐，胃纳减少，大便偏溏，小便短少，舌淡红、苔白腻，边有瘀斑，脉滑。腹部B超提示盆腔少量积液，白带常规：白细胞+++。辨证为脾虚不运，水湿壅盛。治以健脾利湿，行气利水，养心安神。方用：茯苓、珍珠母、首乌藤、红藤、炒谷芽、泽泻各30g，车前子、丹参各20g，炒白术、桂枝、桑白皮、大腹皮各15g，陈皮、猪苓、砂仁（后下）、荔枝核、橘核各10g，干姜、小茴香各6g。7剂。2月28日二诊：患者诉夜寐较前好转，胃纳可，大便成型，2次/天，小便好转，舌象亦较前好转，脉滑。遂于前方加白芍30g、炙甘草10g，以收敛阴液，防止驱邪太过而伤阴。7剂。患者服3剂后，自感夜寐已安，其余诸症亦均有所好转，复查腹部B超提示无明显异常，白带常规示白细胞阴性，继服4剂以巩固善后。

按：患者为中年女性，因饮食失节及劳累伤及脾胃，脾胃无力运化，气机失调，津液不得输布，聚而生湿，上阻心窍，心神失养，故见夜寐不安，多梦易醒，醒后困倦；胃气降浊，今湿阻于胃，胃失通降，故见纳少；湿邪下注肠道，则肠道传导失司，故大便偏溏，小便短少；湿属阴邪，结于下焦，则见少腹隐隐冷痛，舌淡红、苔白腻，边有瘀斑；脾失健运，水湿排出不畅，弥漫于周身，故见身体困重。何师应用五苓散合五皮饮健脾理气，温阳化湿，车前草改为车前子，再加泽泻加强化湿利水的功效，炒谷芽、砂仁健脾和胃、理气调中，珍珠母、首乌藤通络、养心安神，丹参活血化瘀，小茴香、荔枝核、橘核三药配伍入肝经，直达少腹祛寒止痛，红藤入大肠经，活血止痛、利尿通淋。现代药理学研究表明小茴香[1]、荔枝核[2]、橘核[3]、红藤[4]均有抗炎、抑菌的作用。何老师临床遇伴有盆腔炎致少腹疼痛不适患者时，常加入上四味药，每有显著疗效。

4 视网膜静脉炎

金某，男，44岁。2015年8月3日初诊。视物模糊6月余。6个月前自觉视物模糊，来我院眼科检测，确诊为“视网膜静脉炎，黄斑水肿”，以激光联合西药治疗，效果不佳，遂来何老师处就诊。刻下：视物模糊，胃纳不适，睡眠欠佳，偶感心烦，晨起口苦，腰膝酸软，大便干结，舌红、苔黄腻，脉滑数。辨证为脾虚兼有湿热壅盛，治以健脾利湿，清热明目。方用：茯苓、车前草、决明子、炒谷芽各30g，北沙参、密蒙花、青葙子各20g，炒白术、桑白皮、大腹皮、丹参各15g，桂枝、猪苓、砂仁（后下）各10g，陈皮、干姜各6g。7剂。8月10日二诊：诉自感视力明显好转，纳眠及二便可，舌红、苔黄腻，脉滑数，复查眼底：黄斑水肿较前减小，前方加女贞子20g，甘杞子30g，木贼6g明目退翳；赤芍15g，泽泻30g利水消肿，继服14剂，自觉视力基本恢复正常，复查眼底：黄斑水肿吸收。

按：脾虚失运，水不运化，聚而生湿，上犯于目，故视物模糊。《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”故肝失疏泄，气机失调，脾之升清与胃之降浊功能失衡，津液不得输布，停滞中焦，聚而生湿，水湿中阻，则胃纳不适；湿阻中焦，日久生热，热扰心神则见心烦，睡眠欠佳；湿热蕴结肝胆，肝失疏泄，胆气上溢，故见口苦；湿热中阻，水谷精微不得藏于肾，肾精亏虚则见腰膝酸软；湿热阻于肠道，大肠传导失司，故见大便干结；舌红、苔黄腻，脉滑数可见于湿热壅盛之证。何老师善用五苓散合五皮饮加减健脾利湿，清热明目，方中车前草加量，以增加利水祛湿的功效；密蒙花、青葙子、决明子以明目、润肠通便；北沙参滋阴益胃生津；丹参凉血除烦安神；砂仁、炒谷芽健脾消食。

5 结语

五苓散中，泽泻甘寒，直入肾经与膀胱经而利尿，茯苓、猪苓功可利水渗湿，三药配伍能淡渗利水、导水下行、通利小便，白术健脾、助运化水湿，桂枝外解太阳之表、内助膀胱之气化。五皮饮中，茯苓皮利水渗湿健脾，生姜皮辛散水饮，桑白皮肃降肺气、通调水道，大腹皮理气兼除湿。两方合用可增强健脾祛湿的功效，祛一身内外之湿邪。现代药理学研究表明，两方中猪苓通过抑制肾小管的重吸收而促进尿液排泄，泽泻能增加尿量，增加尿素与氯化物的排泄，并且有降压、降血糖、抗脂肪肝的作用，茯苓除有利尿的作用外，还具有镇静、抗肿瘤、降血糖及增加心肌收缩力的作用，桂枝可促进血液循环，白术可增强免疫力，大腹皮有兴奋胃肠道平滑肌，促进胃肠动力的作用，并且可以促进纤维蛋白溶解等[5-7]。何老师临证多年，具有丰富的老年病治疗经验，除了擅长应用五苓散合五皮饮加减治疗上述疾病外，还擅长应用本方治疗胃炎、胸腔积液、心包积液等疾病。何老师在临床辨证时，始终抓住脾虚湿盛这一病机，并且善于通过观察舌苔厚薄，判断患者体内湿邪的轻重程度，治疗时通过加减五苓散合五皮饮的药物剂量和组成，以调整健脾、祛湿、利水、行气等功效的强弱，每每取得较好疗效。

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[2]王燕，王惠聪，周志昆，等.荔枝的功能及活性成分研究现状[J].果树学报，2009，26(4)：546-552.

[3]万福根，邓仁华，黄贵平，等.中药橘核的研究进展[J].中国药业，2011，20(17)：76-77.

[4]马伟明，黄晓峰.红藤愈萎理胃汤治疗HP阳性慢性萎缩性胃炎观察[J].浙江中医杂志，1997，32(8)：347.

[5]王元飞，刘舫.五苓散的现代药理实验研究与临床应用概述[J].环球中医药，2010，3(1)：70-72.

[6]刘汉卿，郭勇全，肖萍，等.猪苓的研究与应用[J].广州化工，2010，38(10)：40-41，104.

[7]张晶卓.五苓散合五皮饮加减治疗水肿的临床研究[J].中国医药指南，2012，10(36)：284-285.

2016-07-22