基于医案整理的五苓散男科运用方证概况*

谢作钢 陈盛镱 徐潘 欧阳帆 王忠建 姚憬 陈志伟

浙江省温州市中西医结合医院浙江温州325000

基于医案整理的五苓散男科运用方证概况*

谢作钢 陈盛镱 徐潘 欧阳帆 王忠建 姚憬 陈志伟

浙江省温州市中西医结合医院浙江温州325000

目的：通过分析有关古今医案专辑、临床经验专著及期刊杂志中的五苓散医案，总结其男科运用方证规律。方法：对搜集到的符合研究要求的医案，进行多样本统计分析，归纳临床表现，探讨男科经方应用指征。结果：共收集医案60则，涉及前列腺增生等男科疾病16种。发现尿频或夜尿频多、排尿不畅、腰痛、小腹胀满、口渴、苔薄白等6项指标是本方男科运用的主要指征。结论：五苓散男科方证研究进一步拓展了本方男科运用范围。

五苓散 医案 方证 男科

近几十年来，经方治疗男科疾病的报道日益增多。从个案分析到分组研究，从经方异病同治到经方同病异治，可谓研究越来越深入[1]。为了进一步拓展经方在男科的运用，本文收集了60例五苓散在男科临床运用的医案，并加以统计分析，总结了五苓散在男科临床运用的方证特点。

1 研究方法

1.1 资料来源：①书籍文献：查阅历代有关经方治疗男科疾病文献资料，包括《中华医典·医案分部》《中医历代医案精选》《中国现代名中医医案精华》《范中林医案》《男科疾病古今名家验案全析》《古今名医男科医案赏析》《中国男科医案》等医案类著作，以及近现代中医药学家经验集。②期刊文献：从清华同方CNKI系列数据库的中国学术期刊网络出版总库下载（1979年1月～2016年3月）。

1.2 医案纳入标准：①明确以五苓散主治，或处方含五苓散全方药味。②每味药均有剂量。③均为个案报道，或大样本临床报道中的典型案例。

1.3 统计分析：使用SPSS软件(19.0版)，进行频次、聚类分析。方证筛选指标：①症状及体征筛选指标：该症状或体征在所有医案中的发生率≥50%者选为主要指标；由于中医常有以症命病的情况，故所有医案中出现的病名均在“主治范围”内列出，案中出现症状与病名相同的，在“方证特点”中不加以统计。②舌苔及脉象筛选指标：舌苔及脉象发生率≥50%者选为主要指标。③症状、体征或舌脉发生率未及50%，但出现频次位于前6位者（包括并列者）均选为主要指标。

2 结果

2.1 五苓散主治范围：本文共收集到五苓散治疗男科疾病临床医案60例，涉及前列腺增生、慢性前列腺炎、急慢性泌尿系感染、尿石症、精神性尿频症、膀胱过度活动症、遗尿症、混合痔术后排尿困难、淋病合并睾丸炎、睾丸鞘膜积液（太阳证水疝）、阴囊湿疹、尿崩症、阳痿、遗精、阳强等男科疾病16种。

2.2 五苓散方证特点：60例中出现各种症状及体征23种，根据实际出现频次的多少排列，依次为：尿频或夜尿频多38例次，排尿不畅32例次，腰痛25例次，小腹胀满20例次，口渴19例次，畏寒肢凉16例次，阴囊和阴茎挛缩15例次，大便软15例次，性欲减退10例次，食欲减退9例次，尿急5例次，晕眩5例次，阴囊潮湿4例次，心慌3例次，消瘦2例次，发热2例次，尿痛2例次，会阴部疼痛2例次，其余均1例次。其中尿频或夜尿频多、排尿不畅的发生率分别为63.33%、53.33%，腰痛、小腹胀满、口渴的出现频次均位于前6位。60例中出现舌质淡20例次，舌淡红10例次，舌质淡黯10例次，舌边红9例次；苔薄白19例次，苔水滑12例次，苔白腻11例次，苔黄腻9例次；脉细弦18例次，脉弦5例次，脉沉5例次，脉沉迟4例次，脉沉细4例次，脉濡数3例次。其中苔薄白的出现频次位于前6位。可见，尿频或夜尿频多、排尿不畅、腰痛、小腹胀满、口渴、苔薄白可作为本方男科临床辨证时的主要指标。

3 讨论

五苓散见于《伤寒论》第71、72、73、74、141、156、244、386条，以及《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第31条，《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第4、5条。主治太阳蓄水证。其主症是发热、汗出、口渴（不多饮或饮入即吐）、小便不利、脉浮或浮数[2]。其中小便不利包括小便排出异常，或频数，或尿少，或排尿困难等。本文收集到五苓散治疗男科疾病16种。如果按一般的临床思维，其中前列腺增生、慢性前列腺炎、急慢性泌尿系感染、尿石症、精神性尿频症、膀胱过度活动症、遗尿症、混合痔术后排尿困难、尿崩症等10种疾病应与“小便不利”有关；睾丸鞘膜积液（太阳证水疝）、阴囊湿疹应与“太阳蓄水证”有关。但淋病合并睾丸炎、阳痿、遗精、阳强等与“小便不利”和“太阳蓄水证”均无关系，似乎无法理解。笔者认为，必须从方证（包括病机、药证）入手，才能进一步拓展运用五苓散。

从本方证的病机理解，外有表证，内有停饮，气不化津。其中关键在于三焦气化不利。三焦为决渎之官，元气之别使，乃气水之通道。《灵枢·本藏》云：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”故肾元通畅，三焦气化正常，水道自然通利，表证因之而解。三焦气化当然包括膀胱气化，这样自然也能理解五苓散不仅主治膀胱蓄水，更能治疗三焦水道之蓄水。故上能治“吐涎沫而癫眩”；中能治“水入则吐”与“霍乱”；下能治“小便不利”及男科之水疝、阴囊湿疹等。此外，对方中桂枝功效的理解，也有助于本方的运用。《本草疏证》记载有桂枝六种功效：“曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行水，曰补中。”桂枝在五苓散中的功效应是宣通阳气、通调津液，所谓“水精四布，五经并行”也。总之，五苓散具有“内通三焦，外达皮腠，通阳化气，行水散湿”之功效（李克绍教授语）。理解了五苓散的“通阳”和“气化”作用，就不难理解其能治疗阳痿、阳强。

冯世纶教授临证常以“外有汗出、上有口干、下有尿频或尿不利”认为是外邪内饮、饮停化热，因成太阳太阴阳明合病证，径投五苓散而获效，主张方证对应[2]。本文统计分析了60例五苓散医案，发现尿频或夜尿频多、排尿不畅、腰痛、小腹胀满、口渴、苔薄白等六项指标可作为本方男科临床运用时的主要指标。其中尿频或夜尿频多、排尿不畅属五苓散原文中“小便不利”范围；口渴在原文中也多次提到；苔薄白乃水饮内停之征。唯腰痛、小腹胀满，对男科临床有特别指导意义。由于男科疾病多居下焦，下焦水气不化，故常见腰痛和小腹胀满。因此，男科疾病如有尿频或夜尿频多、排尿不畅、腰痛、小腹胀满、口渴、苔薄白等临床表现者，可用五苓散治疗。

[1]涂钟馨.经方辨治男科疾病举验[J].国医论坛，1993，7 (6)：12-13.

[2]谢作钢.男科经方手册[M].武汉：湖北科技出版社，2015：295.

2016-08-11

浙江省中医药科技计划项目基于医案整理的男科疾病经方方证研究，编号：2013ZB123